6 Dinge, die Sie über die ESVS-Leitlinien 2024 zur asymptomatischen PAVK wissen müssen

Obwohl weltweit Hunderte Millionen Menschen betroffen sind, ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) eine stark unterdiagnostizierte kardiovaskuläre Erkrankung. Dies liegt an zwei Faktoren: sie ist weitgehend asymptomatisch und der Öffentlichkeit kaum bekannt.

In den klinischen Praxisleitlinien der Europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS) 2024 zur Behandlung der asymptomatischen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten und der Claudicatio intermittens werden diese beiden Tatsachen in den Vordergrund gestellt. In diesem Blog werden sechs Highlights dieses Dokuments erörtert – von seinem speziellen Fokus auf asymptomatische PAVK bis hin zu der einzigartigen Bereitstellung einer Zusammenfassung für Patienten.

In diesem Blog erfahren Sie Folgendes zu den ESVS-Leitlinien 2024:

1. Fokus auf der asymptomatischen PAVK und Claudicatio intermittens
2. Empfehlung des TBI als zusätzliche Messmethode in der PAVK-Diagnostik
3. Empfehlung der 6MWT für asymptomatische und CI-Patienten
4. Einführung des Blutungsscores für Patienten mit PAVK vor einer antithrombotischen Therapie
5. Schwerpunkt auf der Bewegungstherapie für Patienten mit Claudicatio intermittens
6. Allgemeinverständliche Zusammenfassung für Patienten

1. Fokus auf der asymptomatischen PAVK und Claudicatio intermittens

The European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower Limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication is the first prominent guideline that specifically focuses on the diagnosis and treatment of:

• asymptomatic lower limb PAD (Rutherford grade 0/Fontaine stage I); and
• intermittent claudication (Rutherford grade I-III/Fontaine stage IIa and IIb).

Der Fokus auf diese beiden klinischen Stadien erfolgt sieben Jahre nach den letzten ESC/ESVS-Leitlinien zur PAVK, nämlich den ESC-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung peripherer arterieller Verschlusskrankheiten aus dem Jahr 2017, die in Zusammenarbeit mit der Europäischen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS) erstellt wurden und sich auf eine Vielzahl von PAVK konzentrieren. Im Gegensatz dazu wird in den ESVS-Leitlinien 2024 der Fokus auf die PAVK der unteren Extremitäten gelegt, die als „obstruktive atherosklerotische Erkrankung der Arterien von der distalen Aorta bis zum Fuß“ definiert ist. [1]

Die asymptomatische periphere Verschlusskrankheit hat die gleichen Risikofaktoren und die gleiche Pathophysiologie wie die symptomatische PAVK. Die asymptomatische PAVK wird häufig als Frühstadium betrachtet. Studien zeigen, dass die Progressionsraten zwischen 5 % innerhalb von fünf Jahren und 21 % innerhalb eines Jahres variieren, und die Limburger PAOD-Studie (1988) ergab, dass 9 % der asymptomatischen PAVK-Fälle über einen Zeitraum von sieben Jahren eine Claudicatio intermittens (IC) entwickelten. [1]

Es gibt mehrere Faktoren, die dazu beitragen, dass die Symptome der PAVK nicht erkannt werden: [1]

• körperliche Inaktivität: Selbst wenn Patienten erhebliche arterielle Läsionen haben, können die Symptome ohne erhöhten Blutfluss nicht auftreten;
• begleitende Erkrankungen, wie Angina pectoris, kongestive Herzinsuffizienz, chronische obstruktive Lungenerkrankung oder Muskel-Skelett-Erkrankungen, können die Gehfähigkeit des Patienten und damit das Auftreten der Symptome einschränken;
• veränderte Schmerzwahrnehmung in den unteren Extremitäten, z. B. aufgrund von Diabetes und/oder peripherer Neuropathie.

Diese Faktoren machen deutlich, wie wichtig Früherkennungsmaßnahmen sind, da viele Patienten mit PAVK nichts von ihrer Erkrankung wissen, bis sie ein ernsteres Stadium erreicht hat. In den ESVS-Leitlinien 2024 wird empfohlen, bei den folgenden klinisch asymptomatischen Personen mit erhöhtem Risiko für eine PAVK ein gezieltes Screening mit Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) in Betracht zu ziehen: [1]

• alle Personen im Alter von 65 Jahren oder älter;
• alle Personen zwischen 50 und 64 Jahren mit einem der folgenden Risikofaktoren für Atherosklerose:
  • Diabetes
  • Raucher-Anamnese
  • Hyperlipidämie
  • Bluthochdruck
  • chronisches Nierenversagen
  • PAVK in der Familienanamnese
• alle Personen unter 50 Jahren mit Diabetes & einem weiteren Risikofaktor für Atherosklerose
• alle Personen mit bekannter atherosklerotischer Erkrankung in einem anderen Gefäßbett

Eine PAVK wird diagnostiziert, wenn der ABI-Wert außerhalb des Normalbereichs (0,91-1,39) liegt. Das ist ein Hinweis auf eine Stenose oder einen Verschluss, und der Patient gilt als hochgradig gefährdet für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse. Ein Wert ≥ 1,4 sollte als unschlüssig betrachtet werden. [1]

In der Zusammenfassung für Patienten steht in den ESVS-Leitlinien 2024 Folgendes: „Die Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) sollte in allen Gesundheitszentren verfügbar sein und ist eine gute Möglichkeit, die Krankheit bei Risikopatienten in der Primärversorgung so früh wie möglich zu erkennen.“ [1]

2. Empfehlung des TBI als zusätzliche Messmethode in der PAVK-Diagnostik

Der Zehen-Arm-Index (TBI) wird in den folgenden Fällen als zusätzliche Messmethode zur Bestätigung einer PAVK-Diagnose empfohlen: [1]

• bei Verdacht auf ein fälschlich erhöhtes ABI-Ergebnis aufgrund inkompressibler Arterien;
• bei klinischem Verdacht auf eine PAVK trotz normaler ABI-Werte.

Der Zehen-Arm-Index wird gemessen, weil die Digitalarterien weniger häufig von Inkompressibilität betroffen sind. Ein TBI von weniger als 0,7 gilt als abnormal.

3. Empfehlung der 6MWT für asymptomatische und CI-Patienten

Der 6-Minuten-Gehtest (6MWT) wurde in den Leitlinien aus dem Jahr 2017 nicht erörtert. In den ESVS-Leitlinien 2024 wird er als ein häufig verwendeter Korridor-Gehtest beschrieben, dessen Zuverlässigkeit bei Wiederholungstests in Studien nachgewiesen wurde. [2] Er wird in den folgenden Fällen empfohlen:

• als objektive Beurteilung für Patienten, die keine Beinbeschwerden während der Anstrengung angegeben haben; [2]
• zur Beurteilung des Schweregrads einer bekannten Claudicatio intermittens (CI). In diesem Fall wird er zur Messung der Claudicatio-Distanz verwendet (d. h. der Distanz, die der Patient bis zum Auftreten der Claudicatio-Symptome zurücklegen kann). Für Patienten mit bekannter CI wird der 6-Minuten-Gehtest als „primärer Gehfähigkeitstest“ empfohlen, da er den täglichen Gehsituationen besser entspricht als z. B. der Laufbandtest. [3] Dabei ist auch zu beachten, dass Korridor- und Laufbandtests bei der Messung der Gehausdauer des Patienten nicht austauschbar sind. [4]

4. Einführung des Blutungsscores für Patienten mit PAVK vor einer antithrombotischen Therapie

Bei der Behandlung der PAVK kommen häufig zwei wichtige Medikamentenklassen zum Einsatz: lipidsenkende und antithrombotische Medikamente. Eine Statintherapie verbessert nachweislich die Gehstrecke von Patienten mit Claudicatio intermittens und verringert die Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter kardiovaskulärer Ereignisse sowie schwerwiegender Ereignisse in den Extremitäten.

Antithrombotika werden in der Regel nicht bei asymptomatischer PAVK eingesetzt, sondern in fortgeschrittenen Stadien der PAVK – während und nach einer Revaskularisation der unteren Extremitäten, um atherothrombotische Komplikationen zu verhindern und die Gefäßdurchgängigkeit zu erhalten. Die Einnahme dieser Medikamente ist jedoch mit einem Blutungsrisiko verbunden.

In den ESVS-Leitlinien 2024 wird empfohlen, dass alle Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten vor Beginn einer antithrombotischen Behandlung hinsichtlich des Blutungsrisikos und des individuellen medikamentösen Nutzens bewertet werden sollten. Die Bewertung sollte auf der Grundlage geeigneter Vorhersagescores durchgeführt werden.

In den ESVS-Leitlinien 2024 wird der praktische OAC3-PAD-Blutungsscore vorgeschlagen, der ursprünglich von einer deutschen Krankenkasse entwickelt wurde. Dieser Score identifiziert die wichtigsten Prädiktoren für ein größeres Blutungsrisiko innerhalb eines Jahres, darunter: [5]

• orale Antikoagulation (frühere Einnahme)
• Alter > 80 Jahre
• chronische extremitätengefährdende Ischämie
• kongestive Herzinsuffizienz
• chronisches Nierenversagen
• vorhergehendes Blutungsereignis
• Anämie
• Demenz (vaskulär oder nicht spezifiziert; Medikamente gegen Demenz)

Anhand des Scores wird der Patient in eine von vier Risikogruppen eingeteilt, wobei die Raten schwerer Blutungen nach einem Jahr zwischen 1,3 % und 6,4 % liegen.

Die antithrombotische Therapie sollte auf den jeweiligen Patienten zugeschnitten sein und nach einer gemeinsamen Entscheidung von Patient und Arzt begonnen werden.

5. Schwerpunkt auf der Bewegungstherapie für Patienten mit Claudicatio intermittens

In den ESVS-Leitlinien 2024 wird die überwachte Bewegungstherapie als Erstbehandlung für Patienten mit CI (Claudicatio intermittens) empfohlen. Sie erhöht effektiv die schmerzfreie und maximale Gehstrecke, verbessert die gesundheitsbezogene Lebensqualität und verringert die von den Patienten selbst angegebene Funktionseinschränkung. Trotz eindeutiger Belege für ihre Vorteile ist der Zugang zur überwachten Bewegungstherapie in vielen Ländern jedoch nach wie vor beschränkt, so dass nur ein kleiner Teil der Patienten mit CI diese wirksame Maßnahme erhält.

Wenn eine überwachte Bewegungstherapie nicht durchführbar ist, können Patienten angeregt werden, an einem körperlichen Rehabilitationsprogramm teilzunehmen, um ihre Gehstrecke und die funktionelle Kapazität zu verbessern. Der Beginn oder die Fortsetzung einer überwachten Bewegungstherapie wird auch für Patienten empfohlen, die sich einer Revaskularisation unterzogen haben.  Dadurch wird die Notwendigkeit einer erneuten Revaskularisation verringert.

6. Informationen für Patienten

Die ESVS-Leitlinien 2024 legen den Schwerpunkt auf eine patientenzentrierte, gemeinsame Entscheidungsfindung bei der Behandlung der PAVK in ihren verschiedenen Erscheinungsformen. Aus diesem Grund beinhalten die ESVS-Leitlinien auch einen Abschnitt mit einer leicht verständlichen Zusammenfassung der wichtigsten Fakten zur PAVK für Patienten. Dazu gehören die Definition der PAVK, die Beschreibung ihrer verschiedenen Stadien sowie die Erklärung, warum sie gefährlich ist und wen sie betrifft.

Dieser patientenorientierte Ansatz ist einzigartig unter den Leitlinien der großen medizinischen Gesellschaften, die sich in der Regel ausschließlich an das medizinische Fachpersonal richten. Mit der Ausweitung der Nutzbarkeit der PAVK-Leitlinien 2024 auf die Patienten erkennt die ESVS die entscheidende Rolle an, die die Sensibilisierung und Aufklärung der Patienten bei der Behandlung der PAVK spielt. Patienten mit klaren, leicht zugänglichen Informationen zu versorgen, trägt zur Früherkennung bei und fördert die aktive Beteiligung an Behandlungsentscheidungen. Dieser proaktive Ansatz ist besonders wichtig angesichts der schwerwiegenden Folgen einer unbehandelten PAVK, die zu schweren kardiovaskulären Ereignissen, zum Verlust von Extremitäten und sogar zum Tod führen kann.

Was ist ESVS?

Die Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie Die Europäische Gesellschaft für Gefäßchirurgie (ESVS) wurde 1987 in London (Vereinigtes Königreich) gegründet. Sie ist eine führende Wissenschafts- und Berufsorganisation, die Standards für die Prävention und Behandlung von Gefäßkrankheiten setzt. Sie treibt den wissenschaftlichen Fortschritt in der Gefäßversorgung voran und dient als führende Ausbildungseinrichtung mit standardisierten Bildungswegen.