Anwendung des Zehen-Brachial-Index (TBI) in der Wundversorgung

Chronische Wunden sind ein belastender und kostspieliger gesundheitlicher Zustand, der oftmals Patienten mit Begleiterkrankungen, welche die Heilung negativ beeinflussen oder die Anwendung spezifischer Behandlungen unmöglich machen, betrifft. Die Gestaltung der Behandlung und deren Steuerung beinhaltet daher die Identifizierung der zugrunde liegenden Pathophysiologie, der Risikofaktoren und einer genauen Wunddiagnose.

Die Umsetzung der vorgenannten Schritte ist oftmals leichter gesagt als getan, selbst in wirtschaftlich stark entwickelten Ländern mit gut finanzierten und organisierten Gesundheitssystemen. Eine umfassende Studie über die Qualität der Wundversorgung aus dem Vereinigten Königreich ergab, dass 40 % der Patienten mit Beinulzera keine Knöchel-Arm-Index-Auswertung (ABPI oder ABI) erhielten (oder es unklar war, ob eine Aufzeichnung gemacht wurde). Zudem erhielten ungefähr 31 % der in der Studie einbezogenen Patienten mit venösen Beinulzera keine Kompressionstherapie (eine konservative Grundbehandlung bei venösen Beinulzera) [1].

Zu wissen, ob ein Patient mit chronischen Wunden auch an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK oder chronische arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten, auf Englisch kurz LEAD genannt) leidet, ist für den Wundversorger oder Kompressionstherapieanbieter äußerst wichtig, nicht nur in Hinblick auf eine größere Zuversicht (dass er die passende Behandlung anbietet) sondern auch aus rein juristischer Sicht (Fahrlässigkeit). Das Unterschätzen der Ernsthaftigkeit von pAVK oder eine Fehldiagnose der Wunden (Ulzera) kann schwerwiegende Konsequenzen haben. Dies führt uns zu einem weiteren Vorteil des ABI — der Differenzierung zwischen verschiedenen Typen von Beinulzera.

Venöse Beinulzera, die durch chronisch-venöse Insuffizienz (CVI) verursacht werden, sind mit Abstand der häufigste Typ von Ulzera und stellen 72 % aller Fälle von Ulzerationen der unteren Extremitäten dar, gefolgt von Ulzera aufgrund von arterieller Insuffizienz (ischämische Ulzera), die 10–30 % der diagnostizierten Ulzera darstellen, und neuropathischen Ulzera, die 15–25 % der Wunden beeinträchtigen [2]. Die Liste chronischer Wunden beinhaltet auch lymphatische und infektiöse Ulzera, obwohl diese nur einen kleinen Prozentsatz aller Fälle darstellen: eine umfassende Studie an 555 Patienten mit chronischen Beinulzera ergab, dass nur 2,5 % von ihnen an lymphatischen Ulzera leiden [3].

Einige Wundarten (durch arterielle Insuffizienz verursachte Ulzera) sind wesentlich schwieriger und teurer zu behandeln als andere (venöse Ulzera). Dies ist jedoch nicht von unmittelbarer Bedeutung für Wundversorger/Kompressionstherapieanbieter, die bezüglich der Krankenakte des Patienten (möglicherweise) andere Fachärzte (Kardiologen, Diabetologen usw.) konsultieren müssen [4]. Manche Patienten können Ulzera unterschiedlicher Ätiologie haben, was die Behandlung erschwert [3]. In dieser Hinsicht ist die ABI-Auswertung sehr wertvoll, da sie nicht nur bei der Unterscheidung zwischen arteriellen und venösen Ulzera hilft, sondern auch das Ausmaß von pAVK und somit die Angemessenheit der Kompressionstherapie (modifizierte Kompressionsstufen) oder den Bedarf an anderen Methoden aufzeigt. Jedoch können bestimmte Patienten eine andere Art von pAVK-/Wundauswertung benötigen.

Wann sollte eine TBI-Messung zusätzlich zu ABI vorgenommen werden?

Die Nutzung von ABI geht über die Diagnostizierung von pAVK und Wundart hinaus und umfasst die allgemeine kardiovaskuläre Gesundheit: Es gilt, neben dem FRS (Framingham Risk Score), als ein wichtiger Indikator zur Verbesserung der Genauigkeit kardiovaskulärer Risikoeinschätzung [5]. Neben allen Vorteilen hat es jedoch einen großen Nachteil — es kann nicht (zur Diagnostizierung von pAVK) bei Patienten mit Inkompressibilität der Arterien verwendet werden, obwohl es sogar in diesen Fällen einen spezifischen/begrenzten diagnostischen Wert hat [6]. Solche Patienten leiden normalerweise an Diabetes, Niereninsuffizienz und rheumatoider Arthritis [7-9]. Gemäß den Richtlinien sollten sie zunächst eine ABI-Auswertung erhalten und falls das Ergebnis >1,4 ist, sollte der Arzt mit der TBI-Messung fortfahren. Bei Verwendung des MESI ABPI MD oder des MESI mTABLET ABI weisen auch beide Auswertungsgeräte den Arzt auf eine Inkompressibilität der Arterien mit einer besonderen Warnung hin. Dies ermöglicht der hochmoderne PADsense™ Algorithmus, welcher die Gestalt der Pulswellenformen analysiert und so einen genauen Hinweis auf Inkompressibilität der Arterien gibt.

Glücklicherweise gibt es alternative Methoden zur Diagnostizierung von pAVK und Wundauswertung, die sowohl praktisch als auch genauso zeit- und kostengünstig wie der ABI sind. Die Rede ist vom Zehen-Brachial-Index (TBI). Der TBI ist ein relativ ähnliches Diagnoseverfahren, da es das Messen von Blutdruck umfasst, es gibt jedoch drei Hauptunterschiede. Die Messstelle an der unteren Extremität ist anders (der Zeh anstatt des Knöchels), die Druckmanschette ist wesentlich kleiner (mit einem zusätzlichen photoplethysmographischen Sensor) und das Ergebnis hat keinen mathematischen Zusammenhang mit dem ABI. Im Gegensatz zu den Arterien der Beine sind nämlich die Arterien im Zeh seltener von Verkalkung (häufigster Mechanismus, der zur arteriellen Steifigkeit beiträgt) betroffen, weswegen sie für die Blutdruckmessung geeignet sind [10].

Anstatt des ABI kann bei Patienten mit unerträglichen Schmerzen in den unteren Extremitäten (aufgrund von Ulzera oder anderen Ursachen) der TBI verwendet werden [11, 12].

Wenn Wundversorger/Kompressionstherapieanbieter sowohl die ABI als auch die TBI-Auswertungsgeräte zur Verfügung haben, können sie eine breite Palette an Patienten auswerten, was sie zu einem wichtigen Stück im Mosaik der Früherkennung von pAVK (neben Hausärzten/Allgemeinmedizinern, Kardiologen, Diabetologen usw.) macht. Umso mehr, wenn sie das System der elektronischen Patientenakte (ePA) oder Diagnosegeräte mit integrierter Unterstützung für ePA nutzen, was ihnen einfaches Speichern der Diagnoseergebnisse und praktischen Datenaustausch ermöglicht. Jedoch sollten sie aus ihrer Sicht vor allem mit der Vereinigung des TBI (und inbegriffenen Parametern) mit Wunddiagnostizierung, Heilungsraten und anderen Patientenkriterien beschäftigt sein.

Studien zeigten, dass der Absolutdruck im Zeh (höher al 30 mmHg) ein klinisch wichtiger Prädiktor des Wundheilungspotentials ist, während eine niedrige Pulswellenamplitude im Zeh mit einem größeren Risiko für Amputation oder Tod bei Patienten mit Hautläsionen und arterieller Krankheit verbunden ist [13, 14]. Im Zusammenhang damit wird die TBI-Auswertung bei der Diagnostizierung der kritischen Gliedmaßenischämie (CLI) bei Patienten mit dieser Verdachtsdiagnose empfohlen und ist in dieser Hinsicht noch genauer als der ABI [15]. Schließlich hat der TBI auch außerhalb des pAVK und chronischer Wunden einen diagnostischen Wert: ein niedriger TBI ist mit einem erhöhten Risiko für rezidivierende CVD bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und dem Fortschreiten der diabetischen Nephropathie bei Typ-2-Diabetikern verbunden [16, 17].

Die ABI-Auswertung ist ein wertvolles und vielseitiges Mittel bei der Wundversorgung, kann jedoch bei der Beurteilung von Patienten mit inkompressiblen Arterien unzureichend sein. In dem Fall ist eine zusätzliche Auswertung in Form einer TBI-Messung notwendig.