Die Kosten einer verspäteten PAVK-Diagnose

Die Diagnose und Behandlung nahezu jeder Krankheit sollte umgehend beginnen und umfassend sein, insbesondere wenn es sich um eine kardiovaskuläre Erkrankung handelt. Dies sollte angesichts der potenziell schädlichen Auswirkungen von Herzproblemen auf die gesamte Gesundheit und das Wohlbefinden nicht überraschen, doch es gibt auch eine Reihe von Gefäßerkrankungen, die, wenn sie zu spät (oder gar nicht) diagnostiziert werden, schwerwiegende und sogar tödliche Folgen für die Betroffenen haben können. Eine der bekanntesten davon ist die periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK).

Eine verspätete PAVK-Diagnose (auch bekannt als Arterienerkrankung der unteren Extremitäten oder kurz LEAD) ist zudem mit erheblichen Kosten im Gesundheitswesen verbunden, sowohl in personeller als auch in finanzieller Hinsicht. Dies ist nicht nur deshalb besonders besorgniserregend, weil eine PAVK mit einem erhöhten Risiko allgemeiner kardiovaskulärer Morbidität und Mortalität einhergeht, sondern auch wegen der steigenden Prävalenz der Krankheit selbst. Allein im Jahr 2015 gab es schätzungsweise 236,62 Millionen Patienten mit PAVK, gegenüber 202 Millionen im Jahr 2010 – im gleichen Zeitraum stieg die Zahl der Diabetiker von 285 Millionen im Jahr 2010 auf 415 Millionen im Jahr 2015 [1, 2, 3, 4]. Dieser Zusammenhang ist nicht zufällig, denn Diabetes mellitus (Typ 1 und 2) ist einer der wichtigsten Risikofaktoren für PAVK [5]. Es wird prognostiziert, dass die Zahl der Diabetiker weltweit auf 693 Millionen ansteigen wird, und es ist sehr wahrscheinlich, dass die Zahl der Menschen mit PAVK ebenfalls ansteigen wird, sofern es keine wesentlichen Fortschritte bei der Prävention und Behandlung beider Krankheiten gibt [6, 7].

Zum Glück ist die Diagnose der PAVK mit den richtigen Diagnosegeräten einfach und genau, ebenso wie die Behandlung im Anfangsstadium der Krankheit, wenn sie mit konservativen Methoden behandelt werden kann. Aber es kann schnell sehr teuer und komplex werden, wenn sich die Krankheit bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befindet und mit Komorbiditäten einhergeht (was häufig der Fall ist). Andererseits werden Diagnosetools wie die Messung des ABI (Knöchel-Arm-Index) trotz ihrer Verfügbarkeit und vergleichsweise geringen Kosten oft nicht ausreichend genutzt, selbst bei Patienten in Risikogruppen (für PAVK). Eine im Vereinigten Königreich durchgeführte Studie über die Nutzung der ABI-Beurteilung bei Patienten mit chronischen Wunden ergab, dass 40 % der Patienten keine Beurteilung erhalten hatten oder es unklar war, ob eine Messung vorgenommen worden war [8]. Darüber hinaus wurde festgestellt, dass fast 31 % der an der Studie beteiligten Patienten mit venösen Beingeschwüren nicht die erforderliche Kompressionstherapie erhielten (eine grundlegende konservative Behandlungsmethode) [8].

(Un)nötige Kosten?

Einige der Gründe für die unzureichende Nutzung der ABI-Beurteilung in der Primärversorgung, wo sie am dringendsten benötigt wird (präventives Screening von Risikopatienten), sind vermutlich der Zeitaufwand für die Durchführung des ABI, personelle Engpässe und die fehlende Kostenerstattung (in bestimmten Gesundheitssystemen) [9]. Man könnte das jedoch auch auf den oft asymptomatischen Verlauf der PAVK (nur 10 % der Patienten sind symptomatisch, 40 % sind völlig asymptomatisch und der Rest hat atypische Symptome) und die mangelnde Kenntnis der Risikofaktoren zurückführen [10, 11].

Unabhängig von der genauen Ursache für den mangelnden Einsatz der ABI-Beurteilung oder anderer Diagnose-/Screening-Methoden sind die Daten zur Kosteneffizienz ihres Einsatzes (insbesondere des ABI) in der Primärversorgung unbestreitbar. Eine umfassende, in den Niederlanden durchgeführte Studie über die Kosteneffizienz des PAVK-Screenings mit ABI und anschließender präventiver Behandlung (niedrige Dosen von Aspirin oder Clopidogrel) bei Personen mit hohem Risiko für akute kardiovaskuläre Vorfälle aus der Sicht der niederländischen Gesellschaft ist eine Quelle für solche Daten [12].

Unter Verwendung des Markov-Modells (hypothetische Bevölkerungsgruppe, bestehend aus asymptomatischen Männern und Frauen im Alter von 55 Jahren mit mindestens einem Risikofaktor für eine PAVK) fand man statistisch signifikante Unterschiede bei den Gesundheitsergebnissen und den damit verbundenen Kosten zwischen der ABI-Screening- und -Behandlungsgruppe und den Personen, die keine der beiden Maßnahmen in Anspruch genommen hatten [12]. Für die erste Gruppe betrugen die gewonnenen und qualitätskorrigierten Lebensjahre (QALYs) 21,79 bzw. 15,66 bei (Lebenszeit-)Kosten von 26.548 €, während sie für die zweite Gruppe (ohne Screening und Behandlung) 20,69 Lebensjahre und 15,58 QALYs bei Kosten von 28.052 € betrugen — ein Unterschied von 1503 € [12]. In einigen simulierten Szenarien lag die Differenz sogar noch höher: von 1783 € über 3611 € bis hin zu 4039 € [12]. In der Studie wurde auch hervorgehoben, dass die Kosten-Nutzen-Akzeptanz-Kurven eine 88%ige Wahrscheinlichkeit für die Kosteneffektivität des PAVK-Screenings zeigen (bei einer Zahlungsbereitschaftsschwelle von 40.000 €) [12].

Eine Vergleichsstudie von Forschern aus den Vereinigten Staaten kam zu ähnlichen Schlussfolgerungen. Wiederum unter Verwendung des Markov-Modells, aber auf der Grundlage einer anderen Bevölkerungsgruppe (65-jährige Patienten), stellten sie fest, dass das optimale Alter (des Patienten) für ein Screening auf (asymptomatische) PAVK zwischen 55 und 65 Jahren liegt [13]. Außerdem war die Kosteneffektivität bei Hochrisikopatienten (z. B. Tabakkonsumenten) am größten [13]. Trotz dieser Erkenntnisse und der Tatsache, dass die ABI-Messung als Biomarker für das Risiko kardiovaskulärer Erkrankungen (bei asymptomatischen Personen) anerkannt ist, bewertete die United States Preventive Services Task Force (USPSTF), ein vom US-Gesundheitsministerium (HHS) finanziertes Expertengremium, das Routine-Screening auf PAVK mit der Note „D“ (d. h. sie riet von diesem Screening ab) [14, 15].

Die nachteiligen Auswirkungen einer verzögerten Diagnose und einer unzureichenden oder gar fehlenden Behandlung der PAVK sind ebenfalls gut erforscht. In einer in Frankreich durchgeführten Kohortenstudie wurde zwischen 2007 und 2011 eine Gruppe von 5889 Patienten, bei denen eine PAVK mit mindestens einer weiteren atherosklerotischen Erkrankung (Aorta, generalisiert oder unspezifisch) diagnostiziert wurde, mit einer Kontrollgruppe verglichen, bei der keine PAVK diagnostiziert wurde [16].

Die Ergebnisse waren aufschlussreich: Die jährlichen Gesamtkosten für die Behandlung betrugen 14.949 € in der Gruppe mit PAVK und 3.812 € in der Kontrollgruppe – die zurechenbaren jährlichen Kosten für PAVK belaufen sich also auf 11.137 € [16]. Die Forscher stellten auch fest, dass 48,9 % der untersuchten Patienten ein Statin und einen Thrombozytenaggregationshemmer oder ein gerinnungshemmendes Medikament erhielten, aber nur 31,6 % von ihnen erhielten auch einen ACE-Hemmer oder einen Angiotensin-II-Rezeptorblocker — eine solche Unterbehandlung führt natürlich zu einer höheren Rate an unerwünschten Vorfällen und Sterblichkeit bei Patienten mit PAVK in Frankreich [16]. Ihre Ergebnisse wurden durch den Vergleich mit den Ergebnissen der Cohorte des Patients Artériopathes (COPART), der Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) und schwedischer Studien gestützt [17, 18, 19].

Fazit: Ein gezieltes Screening von Risikopersonen und die anschließende Sekundärprävention (bei einer PAVK-Diagnose) von kardiovaskulären Vorfällen durch Thrombozytenaggregationshemmer (z. B. Aspirin und Clopidogrel) ist kosteneffizient und führt zu einem erheblichen Gesundheitsgewinn, da kardiovaskuläre Vorfälle und Amputationen bei diesen Patienten reduziert werden.

Das Screening auf eine PAVK auf der Grundlage der ABI-Beurteilung, insbesondere bei Hochrisikopatienten, ist mit erheblichen Kostensenkungen und Gewinnen an qualitätskorrigierten Lebensjahren verbunden.