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Ist es möglich, den Knöchel-Arm-Index (ABI) bei Patienten mit Wunden zu messen?
Unabhängig von ihrer Ätiologie sind chronische Wunden ein wachsendes medizinisches und sozioökonomisches Problem, von dem Menschen in Industrie- und Entwicklungsländern gleichermaßen betroffen sind. Dafür gibt es mehrere Gründe: Einige von ihnen überschneiden sich, aber sie sind hauptsächlich mit der zunehmenden Prävalenz von Diabetes mellitus, Fettleibigkeit und körperlicher Inaktivität sowie Gefäßerkrankungen verbunden. Bei Letzteren ist keine so schwerwiegend wie die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK), sowohl als Ursache für chronische Wunden als auch als negativer Faktor für eine wirksame Therapie und Behandlung von Wunden unterschiedlicher Ursachen.
In diesem Blog erfahren Sie:
- Was sind chronische Wunden?
- Wie häufig und teuer sind chronische Wunden?
- Wie wird ABI bei der Wundversorgung verwendet?
Was sind chronische Wunden?
Die genaue Definition einer chronischen Wunde variiert zwischen verschiedenen nationalen und internationalen medizinischen Organisationen, wird jedoch allgemein als eine Wunde beschrieben, die nicht in einer absehbaren Zeitspanne heilt. Die Interpretation einer absehbaren Zeitspanne ist das Problem bei der Definition einer chronischen Wunde [1]. Die veröffentlichten Zeitintervalle schwanken von vier Wochen bis drei Monaten, was bei den Ärzten Verwirrung verursacht, die ordnungsgemäße Behandlung verzögert, die Effizienz verringert und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen und unerwünschten Ergebnissen erhöht [1, 2].
Unabhängig von ihrer genauen Definition ist die Ätiologie chronischer Wunden ebenso gut erforscht wie ihre Ursachen und die Komplexität ihrer Behandlung. Ein umfassender Überblick über mehrere epidemiologische Großstudien ergab, dass venöse Geschwüre die Mehrheit (72 %) aller Fälle darstellen, gefolgt von Geschwüren mit arterieller Insuffizienz (ischämische Geschwüre) mit einer Prävalenz zwischen 10 % und 30 % und neuropathischen Geschwüren an dritter Stelle (15 % bis 25 % aller diagnostizierten Fälle) [3]. Die Liste der chronischen Wunden umfasst auch lymphatische und infektiöse Geschwüre, die jedoch nur einen geringen Anteil aller Wunden darstellen [3]. Ein aufmerksamer Leser würde bemerken, dass sich die Prävalenzzahl der ersten drei häufigsten Typen nicht summiert — sie können gleichzeitig auftreten, die Diagnose und Behandlung verzögern und genaue Prävalenzschätzungen beeinflussen.
Wie häufig und teuer sind chronische Wunden?
Die Prävalenz chronischer Wunden hängt eng mit dem zugrunde liegenden verursachenden Mechanismus zusammen, der mit bekannten Risikofaktoren, einschließlich Tabakrauchen, Diabetes mellitus und pAVK oder einer Kombination der ersten beiden verbunden ist. Genaue Schätzungen haben sich bisher als vage erwiesen, aber eine umfassende systematische Überprüfung der Prävalenzstudien zur Geschwürbildung an den unteren Extremitäten ergab Prävalenzraten von 0,12 % bis 1,1 % der Bevölkerung und Raten offener und geheilter Geschwüre von bis zu 1,8 % [4].
Das Auftreten von Wunden in verschiedenen Ländern ist sehr unterschiedlich. Eine in Irland durchgeführte Studie ergab eine Gesamtprävalenz von 0,12 % bei Patienten mit einem Durchschnittsalter (Standardabweichung [SA]) von 72,3 Jahren, während sie bei Patienten ab 70 Jahren 1,03 % betrug [5]. Eine Studie, die die schwedische Bevölkerung umfasste, legte die Prävalenz der offenen Geschwüre auf 0,63 % und die Gesamtprävalenz der Geschwüranamnese auf etwa 2 % fest [6]. Auf der anderen Seite der Welt, in Indien, liegen die Prävalenzschätzungen für chronische Wunden bei 0,45 %, wobei diese Zahl aus einer einzelnen Studie stammt und in der Praxis wahrscheinlich recht hoch ist [7].
Ebenso liegen für die Vereinigten Staaten unvollständige Daten vor. Im Jahr 2018 gab es mindestens 8,2 Millionen Patienten mit chronischen Wunden im Vergleich zu 6,5 Millionen im Jahre 2009. Diese Zahlen beziehen sich jedoch nur auf die Versicherten des nationalen Krankenversicherungsprogramms (Medicare) und lassen Versicherte bei anderen Krankenkassen und Menschen ohne Krankenversicherung außen [8]. Die mit ihrer Behandlung verbundenen Kosten sind ebenfalls unbekannt, aber allein Medicare gab 2014 zwischen 28,1 und 31,7 Milliarden $ aus [8]. Am teuersten war die Behandlung von arteriellen Geschwüren mit 9105 $, weit mehr als die von venösen Geschwüren (bis zu 1252 $) [8]. Dies sollte nicht überraschen, da ihre Behandlungsverläufe sehr unterschiedlich sind und sich bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Form der Krankheit (insbesondere pAVK) gegenseitig ausschließen können.
Wie wird ABI bei der Wundversorgung verwendet?
Die beiden Typen können ohne geeignete Diagnosewerkzeuge, mit denen Ärzte die zugrundeliegende Ursache identifizieren können, schwer unterschieden werden. Es gibt verschiedene moderne Methoden, aber keine ist so kostengünstig und praktisch wie die ABI (Knöchel-Arm-Index) Bewertung. Arterielle Wunden werden nämlich durch pAVK verursacht, das an sich eine weitgehend asymptomatische Erkrankung ist und nur mit einer ABI-Bewertung zuverlässig diagnostiziert werden kann [9-13].
ABI, das Verhältnis zwischen dem Blutdruck am Knöchel und am Arm, unterscheidet sich deutlich bei Patienten mit gesunden Arterien, aber mit venösen Problemen und bei Patienten mit pAVK, was ihn zu einem hervorragenden Indikator für die Ätiologie von Geschwüren macht. Es gibt auch Zwischenwerte bei Patienten mit beiden Arten von Geschwüren, die einen umfassenden, ausgewogenen Behandlungsansatz erfordern [14]. Die Antwort auf die Frage „Ist es möglich, den ABI bei Patienten mit Wunden zu messen?“ ist daher ein klares JA und der Grund, warum es in zahlreichen epidemiologischen (und anderen) Studien zu Geschwürbildung an den unteren Extremitäten verwendet wurde/wird. Dazu gehört auch eine in Indien durchgeführte Studie, in der der Zusammenhang zwischen dem abnormalen ABI und klinischen Ergebnissen bei Patienten mit Geschwüren an den unteren Extremitäten und den Unterschieden zwischen den Prävalenzraten in Indien und weltweit untersucht werden sollte [15].
Man stellte fest, dass 84 % der untersuchten Geschwüre vaskulären Ursprungs und 52 % arterielle Geschwüre waren – im Gegensatz zu der geschätzten weltweiten Prävalenz zwischen 10 % und 30 % [15]. Außerdem stellten die Forscher fest, dass die Mehrheit dieser Patienten Männer mit einer Vorgeschichte als Raucher waren, was angesichts seiner Rolle als führender modifizierbarer Risikofaktor für pAVK nicht überraschend ist, womit dem empfohlenen präventiven Screening auf pAVK mit besonderem Schwerpunkt auf Patienten in Risikogruppen weitere Glaubwürdigkeit verliehen wird [16-20].
Die Anwendung der ABI-Messung bei der Beurteilung chronischer Wunden sollte eine Grundvoraussetzung sein, bevor der richtige Behandlungsverlauf festgelegt wird, insbesondere bei Geschwüren mit gemischter Ätiologie.