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MESI mTABLET ABI im Fokus: Eine Italienische Masterarbeit beleuchtet die Bedeutung des PAVK-Screenings bei Diabetikern in der Primärversorgung
Ermittlung des Knöchel-Arm-Index bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 in der Allgemeinmedizin
Autoren der Forschungsstudie: Flavia Fiorini (Mentor Prof. Mario D’Uva), Sapienza Università di Roma, Italien.
Das MESI mTABLET ABI wurde zum Star einer experimentellen Masterarbeit aus dem Jahr 2022 an der Fakultät für Pharmazie und Medizin (Abteilung für medizinisch-chirurgische Wissenschaften und Biotechnologien) der Universität La Sapienza in Rom. Die Studentin Flavia Fiorini (unter der Leitung des Mentors Prof. Mario D’Uva) wählte das MESI mTABLET ABI-Diagnosesystem aus, um die Umsetzbarkeit und Nutzen der ABI-Messung bei Typ-2-Diabetikern in der Primärversorgung zu untersuchen. Aus den Schlussfolgerungen geht hervor, dass die ABI-Messung zu einer frühen Diagnose der PAVK beitragen könnte, was zur Optimierung der Gesundheitsressourcen führen und den Zugang zur PAVK-Behandlung in Italien verbessern könnte.
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Der Hintergrund der Studie
Patienten mit Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM) haben im Vergleich zu Menschen ohne Diabetes ein 1,5- bis 4-fach erhöhtes Risiko, eine periphere arterielle Verschlusskrankheit (PAVK) zu entwickeln. Die Prävalenz und das Ausmaß der PAVK nehmen mit dem Alter, dem Schweregrad und der Dauer des T2DM zu. Die italienischen Standards für die Behandlung von Diabetes mellitus 2018 (Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2018) [2] empfehlen eine jährliche Messung des Knöchel-Arm-Index (ABI) bei allen Patienten mit Diabetes unabhängig vom Risikoniveau. Dies wird auch in den ESC/EASD-Leitlinien 2019 empfohlen. [3]
Einerseits wird die Messung des ABI mit manuellem Doppler, die traditionell als die genauste von allen Methoden gilt, in Italien nur in begrenztem Umfang und nur im Rahmen der Sekundärversorgung durchgeführt. Der Grund dafür liegt in der hierzu erforderlichen Fachkenntnis, welche angesichts des Mangels an Bedienern und des hohen Kostenfaktors den Zugang zu dieser Untersuchung erschwert.
Andererseits erfolgt die Ermittlung mittels des automatisierten Knöchel-Arm-Index in Minutenschnelle; daher könnte dies nicht nur zu besseren Zugänglichkeit, sondern auch zu einer größeren Regelmäßigkeit solcher Untersuchungen führen. Das Hauptziel der Masterarbeit war es, die Umsetzbarkeit und den Nutzen der (automatisierten) ABI-Messung bei Patienten mit T2DM in der Allgemeinmedizin (Primärversorgung) zu untersuchen. Dazu wurde eine experimentelle Studie als Forschungsmethode angewendet.
Die Studie fand zwischen Februar und November 2022 statt, und zwar in verschiedenen allgemeinmedizinischen Kliniken und am Sitz der UCP-Primärgesundheitszentren (Unità di Cure Primarie) in Cisterna im Südwesten Italiens. Für die Studie wurden Patienten von 7 Allgemeinmedizinern, das heißt etwa 10.250 Personen in Betracht gezogen. In die Studie selbst wurden allerdings nur Patienten mit einer Diagnose T2DM aber ohne bekannte PAVK-Diagnose aufgenommen. Der automatisierte ABI wurde mit dem kabellosen MESI mTABLET ABI durch oszillometrische Plethysmographie gemessen. Die Blutdruckmessung in den Extremitäten und die ABI-Berechnung erfolgen automatisiert, und der ganze Vorgang dauerte nur 1 Minute.
Auswirkungen von PAVK
Der theoretische Teil der Dissertation beleuchtet eine Reihe von Auswirkungen der PAVK (und von HKEs im Allgemeinen) auf Diabetiker. Im Folgenden gehen wir auf einige davon ein. [1]
Herz-Kreislauf-Erkrankung (HKE) sind die häufigste Todesursache bei Patienten mit DM. Aufgrund mehrerer Faktoren entwickelt sich Atherosklerose bei diesen Patienten frühzeitig und fortschreitend. Erwachsene Diabetiker haben eine doppelt so hohe Wahrscheinlichkeit, ischämische Herzkrankheiten zu entwickeln wie Nicht-Diabetiker.
Diabetiker mit PAVK sind in der Regel jünger, haben einen höheren Body-Mass-Index (BMI), sind häufiger neuropathisch und weisen mehr kardiovaskuläre Komorbiditäten auf als Nichtdiabetiker. Die obstruktive arterielle Verschlusskrankheit schreitet bei diesen Patienten oft schnell voran, meist in distaler und bilateraler Ausprägung. Die Arterienwände sind häufig verkalkt, wobei Obstruktionen häufiger auftreten als Stenosen.
Bei Diabetikern sind bei arteriellen Läsionen an den unteren Extremitäten am häufigsten die Gefäße unterhalb des Knies (Tibia- und Peronealarterien) von der PAVK betroffen. Diese Manifestation ist symmetrisch und multisegmental und kann auch die Kollateralgefäße betreffen. Arterielle Läsionen in den infrapoplitealen Gefäßen erhöhen das Risiko von Major-Amputationen deutlich, wenn keine Revaskularisierung erfolgt.
Bei etwa 27 % der Diabetiker mit PAVK kommt es in den nächsten 5 Jahren zu einem Fortschreiten der Erkrankung, und bei 4 % davon erfolgt eine Major-Amputation; etwa 20 % erleiden ein kardiovaskuläres Ereignis (akuter Myokardinfarkt, Schlaganfall).
Rolle der Primärversorgung
Italienische Diabetologen- und Endokrinologenverbände setzen sich für eine aktivere Rolle der Primärversorgung bei der Diabetesbehandlung ein. In einer gemeinsamen Erklärung aus dem Jahr 2012 betonten der Verband der Diabetologen (Associazione medici diabetologi, AMD), die Italienische Gesellschaft für Diabetologie (Società italiana di diabetologia, SID) und die Italienische Gesellschaft für Endokrinologie (Società italiana di endocrinologia, SIE) die Bedeutung der verstärkten Einbindung und Zusammenarbeit mit Hausärzten, um eine optimale Versorgung von Diabetespatienten zu gewährleisten. In diesem Zusammenhang wäre eine Vergütung für Hausärzte für das Verschreiben von innovativen Diabetes-Therapien entscheidend. [1] [4]
Außerdem wurden die Konzepte des Diabetes-Teams und des integrierten Versorgungsnetzes vorgeschlagen. Hierfür wäre eine aktivere Rolle der Hausärzte bei der Behandlung von Diabetikern erforderlich, auch in Form einer periodischen Gebrechlichkeitstriage (Frailty Triage), um die Patienten je nach ihren spezifischen Bedürfnissen zur optimalsten Versorgung weiter zu verweisen. Der Hausarzt könnte somit die erste Anlaufstelle für Diabetiker sein, die keine komplexe, hochintensive Betreuung benötigen. Schritte in diese Richtung müssen jedoch noch umgesetzt werden. [1] [4]
Die Ergebnisse der Studie
Die ABI-Messung wurde bei 153 Patienten durchgeführt. Bei 16 davon (10,46 %) war der ABI-Wert signifikant für eine PAVK. In diesen Fällen gab es eine signifikante Korrelation mit mehreren Faktoren, darunter: ein sitzender Lebensstil (p=0,001); Hautdystrophie (p=0,008); Diabetesjahre (>9 p=0,020); keine Thrombozytenaggregationshemmer in Therapie (p=0,025); Retinopathie (p=0,001). [1]
Der Zweck der Studie im Rahmen der Masterarbeit war es, die Wirksamkeit, den Nutzen und die Vorteile der ABI-Messung als Instrument zur Frühdiagnose der PAVK bei asymptomatischen DM2-Patienten in der Primärversorgung (Allgemeinmedizin) aufzuzeigen.
Der ABI stellt hierbei die Erstliniendiagnostik sowohl für das Screening als auch für die Diagnose der PAVK dar. Es ist einfach durchzuführen, nicht invasiv und hat eine hohe Spezifität und Empfindlichkeit. Außerdem ist die Messung kostengünstig und leicht reproduzierbar, wenn sie mit automatischen oszillometrischen Geräten durchgeführt wird.
Es wäre daher sinnvoll, die ABI-Messung als klinische Standardpraxis in die diagnostisch-therapeutischen Versorgungspfade (percorsi diagnostico terapeutici assistenziali, PDTA) für Diabetes in allen lokalen Gesundheitsbehörden einzuführen. In diesem Zusammenhang wäre es für Allgemeinärzte empfehlenswert, Patienten jährlich einem ABI-Screening zu unterziehen. Dies würde mehreren wichtigen Zwecken dienen:
- Früherkennung der PAVK und Prävention von Komplikationen,
- Überweisung zur weiteren Doppler-Untersuchung von nur jenen Patienten mit ABI-Werten, die auf eine PAVK hinweisen. Letztendlich würde dies zu einer verbesserten Zugänglichkeit der Doppler-Untersuchung, Kosteneinsparungen und einer Optimierung der Gesundheitsressourcen in Italien führen.