Was Führungskräfte im Gesundheitswesen über die periphere arterielle Verschlusskrankheit wissen müssen

Die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK, zunehmend auch Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten oder LEAD genannt) ist in der Öffentlichkeit wesentlich weniger bekannt als andere Herz-Kreislauf-Erkrankungen (HKE), wie die koronare Herzkrankheit (KHK) und der Schlaganfall, die im allgemeinen Sprachgebrauch öfters beschrieben werden. Jedoch verdient der Zusammenhang der pAVK mit der allgemeinen kardiovaskulären Gesundheit und einer Vielzahl schwerwiegender Komplikationen, die sie verursacht, die Aufmerksamkeit sowohl der Laien als auch der Fachleute, obwohl auch diese häufig weniger über die wichtigsten Aspekte der Krankheit wissen, als sie sollten.

In diesem Blog erfahren Sie:

• Was wissen die breite Öffentlichkeit und die Fachleute über pAVK?
• Wie wird eine pAVK diagnostiziert?
• Haben Diabetiker ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von pAVK?
• Wie wird eine pAVK behandelt?
• Was sind die neuen Methoden der Diagnose und Behandlung von pAVK?

Was wissen die breite Öffentlichkeit und die Fachleute über pAVK?

Obwohl die weltweite Prävalenz von pAVK 2015 schätzungsweise 236,62 Millionen Personen im Alter über 25 Jahren betrug und voraussichtlich steigen wird, ist die breite Öffentlichkeit — auch die Risikogruppen — größtenteils ahnungslos, wie zahlreiche Studien zeigen [1]. Eine bevölkerungsbezogene telefonische Querschnittsumfrage von 501 über 50-jährigen Erwachsenen in Kanada ergab, dass, obwohl viele von ihnen an Bluthochdruck (43 %), Hyperlipidämie (37 %) und Diabetes (12 %) leiden sowie Erfahrungen mit Rauchen haben — fast die Hälfte der Personen rauchte zu irgendeinem Zeitpunkt in ihrem Leben — (alles bekannte kardiovaskulären Risikofaktoren), nur 36 % etwas über pAVK wussten [2].

Eine ähnliche Studie wurde mit Hilfe persönlicher Befragungen mit 336 Personen im Alter von über 40 Jahren in Irland durchgeführt: 98 % kannten Diabetes, 94 % Schlaganfall und 78 % KHK, doch nur 19 % kannten pAVK. Diejenigen, die pAVK kannten, hatten eine höhere (formelle) Ausbildung als diejenigen, die sie nicht kannten [3]. Die Ausbildung wurde auch in einer vergleichbaren Studie in den USA als ein Faktor hervorgehoben [4].

Aufgrund ihrer umfassenden Ausbildung und Schulung kennen Hausärzte im Allgemeinen den natürlichen Verlauf von pAVK sowie die Untersuchungen und die Diagnosestellung (bis zu einem gewissen Grad), doch sie werden potenzielle pAVK-Patienten wahrscheinlich trotzdem falsch diagnostizieren. In vielen dieser Fälle stellt weniger das Wissen ein Problem dar, als die knappe Zeit (für jeden einzelnen Patienten) und ein Mangel an entsprechenden Screeninggeräten [5]. Viele von ihnen verwenden auch zu häufig unzuverlässige Untersuchungs-/Diagnosemethoden [5].

Wie wird eine pAVK diagnostiziert?

Es gibt mehrere bewährte Methoden zur Diagnose von pAVK, die sich bezüglich der Genauigkeit, Zuverlässigkeit und Kosten stark voneinander unterscheiden. Die am häufigsten verwendeten Methoden basieren auf der Krankengeschichte und der physischen Untersuchung (Palpation des Pulses). Jedoch sind beide aufgrund der nicht vorliegenden Claudicatio intermittens (die An-/Abwesenheit von Risikofaktoren ist kein verlässliches Zeichen) oder dem Bedarf an umfassender Schulung und praktischen Erfahrungen, um sie zuverlässig durchzuführen (Untersuchung), unzureichend [6, 7].

Bezüglich der Claudicatio intermittens: nur 10 % aller Patienten mit pAVK haben dieses Symptom, 40 % sind vollkommen asymptomatisch und die verbleibenden 50 % weisen atypische Symptome auf, die anderen Erkrankungen zugeschrieben werden könnten [8, 9]. Eine zuverlässige Diagnose kann also nur mit einer Methode gestellt werden, die nicht den Symptomen oder der (Un-)Erfahrenheit der Nutzer unterliegt — wie z. B. einer ABI-Auswertung, welche die empfohlene Methode in der Allgemeinmedizin ist. Diese Methode, oder eher die dafür notwendigen Geräte, sollte auch in vielen anderen Gesundheitseinrichtungen zur Verfügung stehen, z. B. der Diabetikerbetreuung.

Haben Diabetiker ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung von pAVK?

Neben Tabakrauchen ist Diabetes mellitus (Typ 1 und 2) der häufigste Risikofaktor für eine pAVK und ist mit einer deutlich höheren Morbidität und einem erhöhten Risiko für Komplikationen verbunden. Er ist ein wichtiger Risikofaktor für nahezu alle HKE, da er bei Diabetikern das Risiko für all diese Krankheiten verdoppelt und mit stark erhöhter (kardiovaskulärer) Sterblichkeit verbunden ist [10, 11]. Schätzungsweise haben 20 bis 30 % der Patienten mit dieser Krankheit auch Diabetes, doch diese Zahl wird allgemein als eine Unterschätzung angesehen, da sie nur die symptomatische Krankheit voraussetzt und ihre häufig asymptomatische Manifestation nicht berücksichtigt [12].

Symptomatische pAVK (Claudicatio intermittens) als solche kommt 3,5-mal häufiger bei Männern und 8,6-mal häufiger bei Frauen mit Diabetes vor als bei Nichtdiabetikern des jeweiligen Geschlechts [13]. Jedoch gibt es viel schlimmere Komplikationen, wie z. B. die kritische Extremitätenischärnie (CLI). Bis zu 50 % (einigen Schätzungen nach sogar 76 %) der Patienten mit CLI haben auch Diabetes und im Durchschnitt leiden sie häufiger und an schlimmeren Folgen (Amputation der unteren Gliedmaßen, Sterblichkeit) als Patienten ohne Diabetes [14, 15, 16]. Diese Personen sind Spitzenkandidaten für Revaskularisationen oder andere, noch drastischere Verfahren.

Wie wird eine pAVK behandelt?

Eine leichte bis mittelschwere pAVK wird normalerweise konservativ behandelt und verlangt eine Änderung der Lebensweise (Reduktion der Risikofaktoren wie z. B. des Rauchens, der ungesunden Ernährung, des Körpergewichts durch erhöhte physische Aktivität sowie die sorgfältige Kontrolle der Hyperglykämie) in Verbindung mit Medikamenten zur Behandlung von Hyperlipidämie und Bluthochdruck [17-23]. Schwere Fälle, bei denen die Gliedmaßen bedroht sind, bedürfen der chirurgischen und endovaskulären Behandlung. Die Bypassoperation ist bzw. war der bekannteste chirurgische Eingriff. Jetzt gibt es neuere, weniger riskante Alternativen [24].

Was sind die neuen Methoden der Diagnose und Behandlung von pAVK?

Dank der Fortschritte in der minimalinvasiven Behandlung haben auch Patienten mit der schwersten Form von pAVK (CLI) eine bessere Chance denn je, ihre Gliedmaßen zu behalten. In vielen Fällen (falls es keine Kontraindikationen gibt) wird die Bypassoperation durch eine Angioplastie mit Stentplatzierung oder sogar eine Atherektomie ersetzt [25]. Das letztere Verfahren ist besonders zur Behandlung von pAVK im infrainguinalem Bereich gut geeignet [26].

Kostengünstige und praktische Geräte zur ABI-Auswertung sind eines der Ergebnisse der technologischen Entwicklung, die auch pAVK betreffen. Traditionell wird der ABI mit einem Blutdruckmessgerät und einer Dopplersonde gemessen. Doch obwohl diese Methode genau und zuverlässig ist, bedarf es relativ viel Schulung und Erfahrung, um Benutzerfehler zu verringern, und das Verfahren kann bis zu 30 Minuten dauern [27, 28]. Eine bessere Alternative ist ein oszillometrisch-plethysmographisches Gerät, das die Messung in einer Minute durchführt und eine minimale Schulung erfordert, wodurch es besonders gut in der Allgemeinmedizin — der ersten Verteidigungslinie gegen pAVK — genutzt werden kann [29, 30].

Entscheidungsträger im Gesundheitswesen sollten sich der Gefahren von pAVK, dem damit verbundenen Risiko für die allgemeine kardiovaskuläre Gesundheit und der dazugehörigen hohen Behandlungskosten, die vor allem im fortgeschrittenen Stadium der Krankheit anfallen, bewusst sein. Obligatorische Vorsorgeuntersuchungen für ältere Patienten, auch wenn diese keine Symptome aufweisen, sind daher als ein entschiedenes Instrument zur rechtzeitigen Diagnosestellung und Behandlung zu empfehlen.