18 preguntas que plantear a un paciente para evaluar el riesgo de padecer EAP

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Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un tipo de afección médica bastante insidiosa, puesto que raramente muestran síntomas hasta que se encuentran en una etapa más avanzada. La Enfermedad Arterial Periférica (EAP) no es ninguna excepción y puede resultar difícil de diagnosticar de forma precisa sin las herramientas de diagnóstico adecuadas, aunque el paciente presente síntomas que puedan atribuirse a la enfermedad.

No obstante, dichos pacientes constituyen una minoría, ya que la gran mayoría de ellos es totalmente asintomática o presenta síntomas que podrían atribuirse a otras enfermedades: varios estudios han demostrado que solo el 10 % de los enfermos presenta síntomas típicos de la EAP, mientras que el grupo asintomático representa el 40 % de todos los casos, y el grupo con síntomas que pueden atribuirse a otras enfermedades constituye el 50 % restante [1, 2].

El síntoma más habitual es, naturalmente, la claudicación intermitente, que puede confundirse con la ciática, lo que retrasa un tratamiento adecuado a tiempo. El diagnóstico erróneo también es común entre los pacientes diabéticos, ya que el dolor y el malestar asociados a la claudicación intermitente pueden quedar enmascarados por la neuropatía diabética.

En relación con la diabetes y la claudicación intermitente, varios estudios han demostrado que este síntoma típico es 3,5 veces más común en los hombres diabéticos y 8,6 veces más habitual en las mujeres diabéticas que en las personas no diabéticas (de los respectivos sexos) [3].

La diabetes como tal es uno de los principales factores de riesgo (siendo el otro el tabaquismo) de la EAP. Todo médico que tenga pacientes con EAP (y posiblemente otra importante enfermedad comórbida) debe estar al corriente de estos datos (además de otros factores de riesgo conocidos). Aun así, los médicos de cabecera de todo el mundo tienen que hacer frente a la reducción de la duración de cada visita.

Esto, unido a la necesidad de diagnosticar o de tratar problemas médicos más apremiantes, puede llevar a pasar por alto muchos, si no los más reveladores, signos de la EAP. Lo que se necesitan son herramientas de diagnóstico modernas y fáciles de utilizar (como MESI ABPI MD) o, al menos, una práctica lista de pasos, recomendaciones y preguntas; es decir, un cuestionario exhaustivo, a la vez que breve, que los médicos de familia puedan utilizar cuando sospechen de la posible existencia de la EAP (inclusión en grupos de riesgo, síntomas típicos o, simplemente, chequeos generales preventivos).

¿Qué debe preguntar un médico a sus pacientes?

Naturalmente, el tratamiento adecuado y a tiempo de la EAP debe basarse en un diagnóstico preciso de la enfermedad y de su gravedad, tanto con el uso de herramientas de diagnóstico modernas como mediante una exploración física tradicional, ambas soluciones complementadas con un cuestionario exhaustivo (destinado al paciente). La mejor de las opciones indicadas anteriormente sería, por supuesto, un diagnóstico haciendo uso de herramientas modernas (dispositivos), seguido de una exploración física (sin procedimientos que impliquen el uso de herramientas de diagnóstico) y un cuestionario.

No obstante, los métodos de diagnóstico modernos pueden no estar disponibles, o la mera sospecha (ante la falta de otras pruebas) de la posible existencia de EAP no justifica su uso (desde un punto de vista económico), aunque la precisión de la exploración física depende de la experiencia y de la pericia del médico [4]. En tales casos, un cuestionario podría ser la única herramienta a disposición del médico para evaluar el riesgo relativo de la EAP. El diagnóstico definitivo deberá seguir realizándose con otros métodos de diagnóstico (índice tobillo-brazo [ITB], índice dedo del pie-brazo [IDB], angiografía, etc.).

La lista de las 18 preguntas que se muestra a continuación se ha elaborado teniendo en cuenta los factores de riesgo generalmente reconocidos para la EAP y la sintomatología de la enfermedad, e incluye preguntas centradas tanto en el paciente como en el médico. Estas preguntas versan sobre los síntomas que solo un paciente conoce (sensaciones físicas en su cuerpo u otros síntomas), pero que aún no ha comunicado a su médico personal, y sobre aquellos que encuentran respuesta en la historia clínica del paciente ubicada en el ordenador o en el escritorio del médico (o que son manifiestos de cualquier otra forma).

Lista de preguntas para evaluar el riesgo relativo de EAP:

  1. EDAD. ¿Qué edad tiene el paciente?
  2. ETNIA. Manifiesta.
  3. SEXO. Manifiesto.
  4. CONSUMO DE TABACO. ¿Fuma el paciente (fumador en la actualidad) o ha fumado alguna vez (exfumador)?
  5. DIABETES. ¿Padece el paciente diabetes (tipo 1 o 2)?
  6. ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA (EAC) DIAGNOSTICADA. ¿Padece el paciente EAC?
  7. HISTORIA DE INFARTO DE MIOCARDIO (IM), EMBOLIA O ATAQUES ISQUÉMICOS TRANSITORIOS (AIT). ¿Ha sufrido el paciente un IM, una embolia o AIT en algún momento de su vida?
  8. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA (ERC). ¿Le han diagnosticado al paciente ERC o insuficiencia renal en general?
  9. DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC). ¿Le han diagnosticado al paciente EPOC?
  10. HIPERLIPIDEMIA. ¿Sufre el paciente de niveles de lípidos (lipoproteínas) anormalmente elevados?
  11. HIPERTENSIÓN. ¿Es el paciente hipertenso?
  12. Peso. ¿Sufre el paciente sobrepeso o presenta un peso por debajo de lo normal?
  13. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE. ¿Informa el paciente de que sufre dolor al realizar cualquier tipo de ejercicio físico, incluso caminar? ¿Remite el dolor cuando el paciente se toma un descanso? ¿Dónde (en qué parte del cuerpo) se localiza el dolor?
  14. PIERNAS/PIES FRÍOS. ¿Informa el paciente de una sensación de frío en una o varias piernas, o en los pies, a pesar de notar una sensación de calidez (en otras partes del cuerpo) o de sentirse cómodo de cualquier otra forma a la temperatura ambiente actual?
  15. PIEL ESCAMOSA/CON UN ASPECTO PÁLIDO O AZULADO/UÑAS DE LOS PIES DEFORMES. ¿Informa el paciente de que su piel presenta un color y una textura anormales, y de que tiene las uñas de los pies deformes?
  16. LLAGAS Y HERIDAS ABIERTAS. ¿Presenta el paciente cualquier tipo de herida u otro daño en el tejido de sus piernas/pies que cicatrice muy lentamente o no parezca cicatrizar en absoluto?
  17. DISFUNCIÓN ERÉCTIL (HOMBRES). ¿Padece el paciente disfunción eréctil?
  18. Historial familiar. ¿Sabe el paciente si alguno de sus familiares ha padecido o padece actualmente EAP?

Interpretación de las respuestas (en el mismo orden numérico) e información adicional:

  1. Los pacientes de mayor edad (más de 50 años) tienen un mayor riesgo de sufrir EAP, que puede ser asintomática [5, 6].
  2. Estadísticamente, existen discrepancias significativas en la prevalencia y la morbilidad de la EAP en sujetos de diferentes grupos étnicos. Varios estudios han demostrado que las personas negras (en concreto, los afroamericanos) tienen un mayor riesgo de desarrollar EAP que las personas de raza blanca [7].
  3. Algunos estudios han indicado una mayor prevalencia de la EAP (en particular, formas más graves) en las mujeres que en los hombres [8].
  4. Los fumadores actuales tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar EAP [9]. La asociación entre el tabaquismo y la EAP es especialmente estrecha en las mujeres fumadoras, quienes tienen un riesgo hasta 20 veces superior de padecer la enfermedad que aquellas que nunca han fumado [10]. También resulta importante conocer la información sobre el consumo de tabaco en el pasado (exfumadores): los beneficios para la salud que aporta dejar de fumar no se trasladan a la EAP, ya que incluso los exfumadores presentan un mayor riesgo de prevalencia de la enfermedad (en comparación con los no fumadores) hasta 2,6 veces superior [11].
  5. La hiperglucemia provocada por la diabetes aumenta considerablemente la incidencia y la prevalencia de la EAP. Algunos estudios calculan tasas de prevalencia del 20 %, pero esta cifra se considera en general una estimación a la baja, ya que la EAP suele ser totalmente asintomática o quedar enmascarada por otros síntomas/complicaciones de la diabetes [12].
  6. La EAC ya presente (diagnosticada) es indicativo de una posible aterosclerosis en otros lechos vasculares: las tasas de prevalencia de la EAP en pacientes con EAC varían del 22 % al 42 % [13, 14, 15]
  7. Un historial médico de IM y embolias se asocia a tasas de prevalencia de la EAP más elevadas, normalmente en su forma asintomática (diagnóstico basado en la puntuación del ITB) [16, 17, 18].
  8. Los pacientes con insuficiencia renal tienen una probabilidad 9 veces superior de tener una puntuación del ITB (indicio de la EAP) anormal (definida como ITB < 0,9) [19].
  9. Los pacientes con EPOC tienen el doble de riesgo de desarrollar EAP [20].
  10. Unos niveles anormales de lipoproteínas y lípidos en sangre están asociados a un riesgo leve de desarrollo de la enfermedad de los grandes vasos [21].
  11. La hipertensión es un factor de riesgo conocido de la EAP (y otras ECV) [22].
  12. El peso es un factor de riesgo de la EAP (y otras muchas afecciones médicas), ya que varios estudios han demostrado que los sujetos de más edad con un mayor índice de masa corporal (IMC) tienen una incidencia de la EAP superior [23].
  13. El diagnóstico preciso de la claudicación intermitente teniendo en cuenta las sensaciones físicas notadas por el paciente durante un esfuerzo físico y cuando está quieto/en reposo se realiza mejor con el uso del Cuestionario de Claudicación de Edimburgo [24].
  14. Un flujo sanguíneo reducido da lugar a la disrupción de la termorregulación normal.
  15. La oclusión en las arterias de las extremidades inferiores reduce el flujo de nutrientes a la piel y a las uñas de los pies, lo que provoca deformaciones y retrasos en el crecimiento, además de palidez en la pierna afectada cuando está en posición elevada [25].
  16. Otro signo revelador de la EAP, pero que es típico de la forma avanzada de la enfermedad, son llagas/heridas abiertas, es decir, úlceras por insuficiencia arterial (úlceras isquémicas) que suelen aparecer en los pies del paciente. Pueden ser similares a las úlceras venosas, cuyo régimen de tratamiento y fisiopatología subyacente difieren bastante, y requieren el uso de métodos diagnósticos modernos para diferenciar entre ambas lesiones (por ejemplo, medición del ITB) [26].
  17. El diagnóstico de la disfunción eréctil conlleva un doble incremento de la probabilidad de padecer EAP [27].
  18. Los pacientes con una historia familiar de EAP tienen el doble de riesgo de sufrir la enfermedad que aquellos que no poseen tales antecedentes familiares [28].

Ante la falta de otros medios diagnósticos, un cuestionario exhaustivo constituye una valiosa herramienta para identificar a los pacientes con riesgo de sufrir EAP, y cualquier sospecha de la enfermedad debe ir seguida de un examen pormenorizado, utilizando preferiblemente dispositivos de diagnóstico modernos.


Referencias:

[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194250

[2] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194205

[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705028627

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2497570/

[5] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehx095/4095038#supplementary-data

[6] http://www.onlinejacc.org/content/accj/61/16/1736.full.pdf

[7] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.546507

[8] https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1358863X10388345

[9] https://heart.bmj.com/content/100/5/414

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111942/

[11] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521404011413

[12] https://care.diabetesjournals.org/content/26/12/3333

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17626985

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15125482

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7658111

[16] https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-articulo-prevalence-risk-factors-associated-with-S1405994017300113

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17668260

[18] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2006.02225.x

[19] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0000114519.75433.DD

[20] https://openres.ersjournals.com/content/4/4/00086-2018

[21] https://pdfs.semanticscholar.org/0594/15ad0ba1e52dc181e40468283e8513542cb9.pdf

[22] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15579058