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Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares (ECV) y las causas de mortalidad asociadas. Entre estas enfermedades encontramos la enfermedad arterial periférica (EAP), que suele ser asintomática y difícil de diagnosticar con precisión usando los métodos de diagnóstico estándar en pacientes con ERC comórbida.

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En 2015 se registraron 236,62 millones de personas con EAP (también conocida como enfermedad arterial de miembros inferiores o EAMI) y esta cifra probablemente seguirá aumentando en el futuro, principalmente a causa del envejecimiento general de la población y el aumento de otros factores de riesgo relevantes [1]. En el mismo año se registraron unos 415 millones de diabéticos en todo el mundo [2] pero, ¿por qué mencionar la diabetes mellitus en el mismo contexto que la EAP? Hay muchos motivos.

En primer lugar, la diabetes es un factor de riesgo importante para la EAP y tiene consecuencias graves en el transcurso de la enfermedad, su gravedad y el riesgo de sufrir complicaciones y efectos adversos. En segundo lugar, a causa del efecto de ocultación de una de las complicaciones de la diabetes para el diagnóstico de la EAP usando la evaluación del índice de presión tobillo-brazo (ITB). El último lugar, la diabetes es el denominador común más importante para la ERC y la EAP (además de la hipertensión) [3].

El estudio Framingham Heart Study reveló que al menos el 20 % de los pacientes con diabetes también tienen EAP, pero existen dudas acerca de la precisión de esta prevalencia tan baja [4]. El principal motivo es el hecho de que el número obtenido en el estudio solo representaba a los pacientes sintomáticos y no tenía en cuenta la naturaleza a veces asintomática de la enfermedad (en pacientes diabéticos y no diabéticos). Solo el 10 % de todos los pacientes con EAP tiene los síntomas típicos (claudicación intermitente), el 40 % son asintomáticos y el resto tiene síntomas que podrían atribuirse a otras afecciones médicas [5, 6]. Por otro lado, la claudicación intermitente es más prevalente en diabéticos: los hombres tienen un riesgo 3,5 veces superior, mientras que las mujeres tienen un riesgo 8,6 veces superior a los pacientes no diabéticos de sus géneros respectivos [7].

Además, al menos el 50 % (algunas estimaciones llegan al 76 %) de las personas con isquemia crítica del miembro (ICM), la fase más avanzada y grave de la EAP, también tienen diabetes y sufren peores resultados que las personas no diabéticas en lo que respecta a las amputaciones de extremidades inferiores y la mortalidad [8-10]. Más específicamente, los índices de amputación son de 5 a 15 veces más altos en las personas con las dos enfermedades, en comparación con las personas que solo tienen EAP [11]. Por otro lado, los diabéticos que son aptos para la cirugía vascular o la intervención endovascular sufren más complicaciones y efectos más severos, especialmente si tienen un control glucémico deficiente [12].

La neuropatía (diabética) y las arterias incompresibles se encuentran entre los muchos otros efectos perjudiciales de la diabetes en el sistema cardiovascular y (directa o indirectamente) de la EAP. La prevalencia de ciclo de vida de la (poli)neuropatía diabética se sitúa en torno al 50 % y el malestar y el dolor asociados pueden confundirse fácilmente con la claudicación intermitente. provocada por la neuropatía periférica, que también es común en pacientes con EAP [4, 13-15].

Del mismo modo, la neuropatía diabética se asocia con la calcificación arterial medial (arterias incompresibles), que también es un indicador de la mortalidad total, cardiovascular y de enfermedad arterial coronaria (EAC) y los futuros episodios de EAC, amputación y derrames cerebrales [16, 17]. Desde la perspectiva de la EAP, las arterias incompresibles reducen la utilización de una evaluación del ITB, que suele dar puntuaciones altas (generalmente en el rango ≥1,30) y hace que este método diagnóstico sea inválido para diagnosticar la EAP (aunque tiene cierto valor diagnóstico limitado) [18, 19]. La única opción restante (similar y con un coste parecido) es la utilización de la evaluación del índice dedo del pie-brazo (IDB), ya que las arterias del dedo del pie no suelen estar afectadas por la calcificación [20].

De igual modo, las arterias incompresibles pueden encontrarse en personas con ERC (además de las personas con artritis reumatoide) [21]. Con esto llegamos a la última razón para realizar un resumen detallado de la interacción entre la diabetes, la ERC y la EAP: la contribución de la diabetes al desarrollo de la ERC y la enfermedad renal en etapa terminal (ERET)/enfermedad renal terminal (ERT). La nefropatía diabética (ND) aparece en el 40 % de los pacientes y es la principal causa de la ERC en todo el mundo, además de un elemento importante que aumenta el riesgo de mortalidad cardiovascular y general en las personas diabéticas [22, 23]. Más específicamente, las personas con EAP e insuficiencia renal tienen más probabilidades de requerir procedimientos distales y sufrir infecciones, que ponen en peligro las extremidades, en comparación con las personas sin problemas renales [24, 25]. Para más inri, los pacientes con insuficiencia renal y EAP (se estima que son el 24 % de los mismos) tienen índices de mortalidad más altos que los pacientes con una de las dos enfermedades o con ninguna [26, 27].

¿Qué debe preguntar el nefrólogo a todos los pacientes?

La exploración de los pacientes con ERC o EAP es obligatoria, o al menos debe recibir la prevalencia abrumadora de las diversas comorbilidades, muchas de las cuales ya se han reconocido como factores de riesgo para el desarrollo de la EAP. Esta exploración puede hacerse fácilmente por medio de la evaluación del ITB, en particular si se utiliza usando un dispositivo de pletismografía de método oscilométrico. Este método es mejor en comparación con la combinación de sonda Doppler y esfigmomanómetro, ya que el procedimiento es más rápido y está exento de errores [28-30]. Con todo, como hemos mencionado anteriormente, puede que no sea adecuado para las personas con arterias incompresibles. En este caso, será necesario sustituir la evaluación del ITB por la evaluación del IDB, que es especialmente adecuada para los pacientes con un dolor extremo en las extremidades inferiores debido a úlceras u otras causas (la ERC es un factor de riesgo para el desarrollo de úlceras en los pies de personas diabéticas) [31-33].

A pesar del bajo coste de adquisición y utilización (en comparación con la angiografía, por ejemplo) y su utilidad demostrada clínicamente, estas herramientas de diagnóstico modernas no suelen encontrarse en los lugares donde más se necesitan. El examen físico es una alternativa, pero es poco fiable, incluso cuando lo realiza un examinador experimentado [34]. Una herramienta más valiosa sería un cuestionario exhaustivo sobre los factores de riesgo de la EAP y los factores de riesgo específicos para los pacientes con ERC. A continuación puede ver un ejemplo de cuestionario.

Lista de preguntas para evaluar el riesgo relativo de EAP en pacientes con ERC:

1. Edad. ¿Qué edad tiene el paciente en cuestión?

Los pacientes mayores (más de 50 años) tienen un mayor riesgo de sufrir EAP, que puede ser asintomática [35].

2. Etnia. En la mayoría de casos resulta evidente.

Existen discrepancias estadísticas significativas en la prevalencia de la EAP y la morbilidad en personas de distintas etnias. Los estudios indican que las personas de raza negra (especialmente los afroamericanos) tienen un riesgo mayor de desarrollar EAP que las personas de raza blanca [36].

3. Sexo. También resulta evidente.

Algunos estudios han indicado una mayor prevalencia de la EAP (especialmente en sus formas más severas) en las mujeres que en los hombres [37].

4. Tabaquismo. ¿El paciente fuma (fumador actualmente) y cuánto fuma o ha fumado (exfumador)?

Los fumadores actuales tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar EAP [38]. La asociación entre el tabaquismo y la EAP es especialmente evidente en mujeres fumadoras, que tienen un riesgo hasta 20 veces más alto de sufrir la enfermedad que las mujeres que nunca han fumado [39]. La información sobre el tabaquismo anterior (antiguos fumadores) también es importante. Los beneficios para la salud de dejar de fumar no se traducen directamente en la EAP, ya que los antiguos fumadores sufren un mayor riesgo, con una prevalencia hasta 2,6 veces mayor para la EAP (en comparación con los no fumadores) [40].

5. Diabetes. ¿El paciente tiene diabetes del tipo 1 o el tipo 2?

La hiperglucemia inducida por la diabetes aumenta drásticamente la incidencia y la prevalencia de la EAP [4].

6. Diagnóstico previo de enfermedad arterial coronaria (EAC). ¿El paciente tiene EAC?

La EAC presente (diagnosticada) es indicativa de una posible aterosclerosis en otros lechos vasculares. Los índices de prevalencia de la EAP en pacientes con EAC van del 22 al 42 % [41-43].

7. Antecedentes de infarto de miocardio (IM), derrame cerebral o ataques isquémicos transitorios (AIT). ¿Al paciente se le ha diagnosticado IM, derrame cerebral o AIT?

El historial de IM y los eventos cerebrovasculares se asocian con índices de prevalencia más altos de EAP, algunas veces en su forma asintomática (el diagnóstico se basa en la puntuación del ITB) [44-46].

8. Diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC). ¿Al paciente se le ha diagnosticado ERC o insuficiencia renal en general (resulta evidente si el nefrólogo ya está tratando a ese paciente)?

Las personas con insuficiencia renal tienen una probabilidad 9 veces superior de tener una puntuación anómala del ITB (definida como ITB <0,9, que es una indicación de EAP) [47].

9. Diagnóstico de artritis reumatoide. ¿Al paciente se le ha diagnosticado artritis reumatoide?

Los pacientes con artritis reumatoide tienen más probabilidades de tener arterias incompresibles, impidiendo el uso de algunos métodos de diagnóstico para la EAP [21].

10. Diagnóstico de arterias incompresibles. ¿El paciente tiene arterias incompresibles (esta realmente no es una pregunta para el paciente, ya que las arterias incompresibles no suelen diagnosticarse por si solas y es poco probable que tenga esta información; dependerá del médico (nefrólogo), quien deberá determinarlo)?

Las arterias incompresibles suelen aparecer en personas que han respondido afirmativamente a las preguntas 5, 8 y 9. Un signo de advertencia para el examinador de que tendrá que usar otros métodos de diagnóstico distintos al ITB (como el IDB).

11. Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). ¿Al paciente se le ha diagnosticado EPOC?

Los pacientes con EPOC tienen el doble de riesgo de desarrollar EAP [48].

12. Hiperlipidemia. ¿El paciente sufre niveles anormalmente elevados de lípidos (lipoproteínas)?

Los niveles anómalos de lípidos en sangre y lipoproteínas se asocian con un riesgo moderado de desarrollar EAP en los vasos sanguíneos grandes [49].

13. Hipertensión. ¿El paciente es hipertenso o está recibiendo tratamiento para la hipertensión?

La hipertensión es un factor de riesgo conocido para la EAP (y otras ECV) [50].

14. Peso. ¿El paciente tiene un peso excesivo/insuficiente para su altura y su género?

El peso es otro factor de riesgo para la EAP (y muchas otras afecciones médicas), ya que los estudios indican que las personas mayores con un índice de masa corporal (IMC) mayor tienen una incidencia más alta de EAP [51].

15. Claudicación intermitente. ¿El paciente siente dolor al realizar cualquier tipo de ejercicio físico, incluso caminar? ¿El dolor desaparece al tomar un descanso? ¿Dónde (parte de la pierna) está situado el dolor?

Se recomienda realizar el diagnóstico preciso de la claudicación intermitente partiendo de las sensaciones físicas que el paciente siente al hacer ejercicio y cuando está parado/descansando utilizando el Cuestionario de claudicación de Edimburgo [52].

16. Piernas/pies fríos. ¿El paciente siente frío en sus piernas o sus pies aunque se sienta caliente o confortable (en otras partes del cuerpo) con la temperatura ambiente actual?

El flujo sanguíneo reducido provoca la alteración de la termorregulación normal del cuerpo.

17. Piel escamosa/pálida o uñas del pie deformadas/azuladas. ¿El paciente tiene una textura y un color de la piel anómalos y/o sufre de uñas del pie deformadas?

La oclusión en las arterias de las extremidades inferiores reduce el flujo de nutrientes que llegan a la piel y las uñas de los pies, provocando deformaciones y un retraso del crecimiento. Es posible que aparezca palidez en la pierna afectada cuando se coloca en una posición elevada [53].

18. Ampollas y heridas abiertas. ¿El paciente tiene algún tipo de herida o daño en el tejido de sus piernas/pies que cicatrizan muy lentamente o no parecen cicatrizar, o bien ha tenido úlceras que han cicatrizado?

Otro signo indicador de la EAP, pero que solo es típico en la forma avanzada de la enfermedad, son las ampollas y heridas abiertas (úlceras de insuficiencia renal o úlceras isquémicas) que suelen aparecer en los pies del paciente. Pueden parecerse a las úlceras venosas, que tienen una patofisiología subyacente muy distinta y un régimen de tratamiento diferente, y que requieren el uso de métodos de diagnóstico modernos para poder diferenciarlas (ITB o IDB) [54].

19. Disfunción eréctil (hombres). ¿El paciente sufre disfunción eréctil?

El diagnóstico de la disfunción eréctil conlleva un aumento del doble de probabilidades de sufrir EAP [55].

20. Historial familiar. ¿El paciente tiene familiares que tienen o han tenido EAP?

Los pacientes con un historial familiar de EAP tienen el doble de riesgo de sufrir la enfermedad que las personas sin un historial médico familiar [56].

Una herramienta valiosa sería un cuestionario exhaustivo adaptado a los nefrólogos para la detección preventiva de pacientes con ERC para EAP, pero dicho cuestionario no debe usarse en lugar de los métodos de diagnóstico modernos. Cualquier sospecha de EAP derivada de las respuestas del paciente al cuestionario debe confirmarse por medio de una evaluación del ITB o IDB.


Webinar: Chequeo arterial de un minuto. La importancia del índice dedo-brazo en la detección de la enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) es hasta el 85 % infradiagnosticada porque no hay tiempo y personal entrenado para medir los ITB e IDB con métodos clásicos a todos los pacientes de riesgo.