21 preguntas que hacer a los pacientes con heridas crónicas

El tratamiento de heridas crónicas en las extremidades inferiores no solo consiste en prevenir las infecciones y mitigar el malestar y el dolor del paciente, sino que también requiere la gestión de la patofisiología subyacente que las ha provocado. Muchas veces es más fácil decirlo que hacerlo, ya que muchos pacientes tienen diversas afecciones comórbidas que pueden ser la causa de las heridas crónicas, pueden impedir su tratamiento o ambas cosas. Un ejemplo del último caso sería la enfermedad arterial periférica (EAP).

En 2015 se registraron 236,62 millones de personas con EAP (o EAMI, enfermedad arterial de miembros inferiores, como suele conocerse) de los 202 millones existentes en 2010 [1, 2]. Se prevé que esta tendencia al alza continúe debido al envejecimiento de la población (especialmente en países desarrollados) y al aumento de numerosos factores de riesgo importantes [2]. Uno de los factores de riesgo más importantes para la EAP es la diabetes mellitus (tipo 1 y tipo 2), que también está aumentando rápidamente a nivel de prevalencia. Se estima que hubo 285 millones de adultos con diabetes en 2010, 415 millones en 2015, 451 millones en 2017 y se prevé que esa cifra aumente hasta llegar a los 693 millones en 2045 [3, 4 5].

La diabetes tiene muchos efectos perjudiciales en el desarrollo, la morbilidad, la gravedad de las complicaciones y el diagnóstico (tardío) de la EAP. Se estima que al menos el 20 % de pacientes diabéticos tiene EAP, pero esa cifra, aunque se ha obtenido del estudio Framingham Heart Study, solo representa a los pacientes sintomáticos de la enfermedad (diagnóstico de claudicación intermitente) [6]. No obstante, la EAP asintomática (40 %) es mucho más común que la sintomática (10 %) y uno de cada dos pacientes (el 50 % de todos los casos) puede incluso tener síntomas atípicos que pueden atribuirse a otras afecciones médicas [7, 8]. La EAP sintomática (claudicación intermitente) es, por otro lado, más común en la población diabética: los hombres diabéticos tienen un riesgo 3,5 veces mayor y las mujeres diabéticas un riesgo 8,6 veces mayor (en comparación con su género respectivo) [9].

Existen diversos mecanismos complejos en juego por lo que se refiere a la asociación negativa de la EAP y la diabetes, siendo el principal de ellos la alteración/aceleración de la aterogénesis por parte de esta última. La diabetes provoca cambios en la forma y el tamaño del colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) (penetración y adhesión a la pared arterial) y la alteración del funcionamiento y las propiedades de los monocitos y los macrófagos. Todo ello contribuye a un aumento del estado vascular inflamatorio [10, 11]. Los cambios patofisiológicos también están presentes a nivel microvascular donde la neuropatía autonómica diabética (NAD) hace estragos en el sistema de autorregulación del cuerpo (principalmente las células endoteliales) del flujo sanguíneo, provocando una reducción del flujo de oxígeno y nutrientes que llegan a los tejidos [10, 12].

El impacto negativo de la neuropatía diabética (la prevalencia de ciclo de vida de la (poli)neuropatía diabética se estima en un 50 %) también se hace sentir en otras partes [13]. El malestar y el dolor asociados pueden ocultar fácilmente los síntomas de la claudicación intermitente o la neuropatía periférica, que también es común en pacientes con EAP [14, 15, 16]. El diagnóstico de la EAP se ve dificultado por la contribución de la neuropatía diabética a la calcificación arterial medial (arterias incompresibles) y la posterior inadecuación de la evaluación del índice de presión tobillo-brazo (ITB) [17]. Las arterias incompresibles también pueden encontrarse en personas con insuficiencia renal y artritis reumatoide [18, 19]. Por último, la neuropatía diabética es el factor de riesgo más importante para el desarrollo de úlceras del pie diabético (además de la EAP) [20].

En efecto, las úlceras y las heridas crónicas son el tema de esta publicación del blog o, más específicamente, la contribución de la EAP a su desarrollo, la reducción de los índices de cicatrización y el aumento en la incidencia y la gravedad de las complicaciones, así como la diferenciación entre tipos de heridas partiendo de su etiología. Naturalmente, para conseguir un régimen de tratamiento adecuado debemos basarnos en un diagnóstico preciso y temprano de la EAP, así como en una evaluación exhaustiva de su gravedad. Esto suele conseguirse mediante el uso de dispositivos de diagnóstico modernos, que pueden medir el ITB, el IDB (índice dedo del pie-brazo) ambos. No obstante, es posible que estas herramientas no estén disponibles en todos los centros de terapia de compresión/cuidado de heridas, a pesar de su gran utilidad, y que se necesiten otros métodos para identificar y estratificar a los pacientes en riesgo. Uno de estos métodos sería la realización de un cuestionario completo.

¿Qué debería preguntar un proveedor de cuidado de heridas a todos los pacientes?

La mayoría (72 %) de úlceras en las extremidades inferiores están provocadas por una insuficiencia venosa crónica (IVC), mientras que la EAP es responsable del 10-30 % de todos los casos con diabetes. Por ello, las úlceras neuropáticas constituyen una tercera parte con una prevalencia situada en torno al 15-25 % [21]. Las úlceras también pueden tener una etiología menos común, como las úlceras linfáticas o infecciosas, que solo representan un pequeño número de casos, mientras que las primeras (úlceras linfáticas) se encuentran tan solo en el 2,5 % de los pacientes inscritos en un estudio exhaustivo sobre el tratamiento de las úlceras en las extremidades inferiores [22]. Cabe destacar que los pacientes pueden tener úlceras de una etiología mixta.

Puede que las úlceras venosas sean el tipo de úlceras más predominantes, pero no pueden compararse con las úlceras de insuficiencia renal (úlceras o heridas isquémicas) en segundo lugar provocadas por la EAP, tanto a nivel de complejidad del tratamiento (aunque las úlceras venosas graves requieren cirugía) como a nivel de costes asociados, por no mencionar los casos en los que también existen afecciones comórbidas (como la diabetes). Un estudio exhaustivo del 2014 sobre el tratamiento de los distintos tipos de heridas crónicas de beneficiarios de Medicare en los Estados Unidos concluyó que, de media, el tratamiento de las úlceras arteriales cuesta 9105 $ por paciente, mientras que el tratamiento de las úlceras venosas, por su parte, solo cuesta 1252 $ (incluyendo la mitigación de las infecciones asociadas) [23].

Además del coste económico más alto, los pacientes con úlceras en las extremidades inferiores, independientemente de su etiología, tienen que hacer frente a problemas psicológicos, como la depresión y la ansiedad (en comparación con las personas sin heridas crónicas) [24]. Las personas con heridas isquémicas arteriales tienen que vivir una situación especialmente compleja (no solo desde la perspectiva de su bienestar psicológico) por diversos motivos. Conseguir un tratamiento exitoso depende en gran medida del diagnóstico temprano de la EAP y la gestión de los factores de riesgo (principalmente los factores modificables como el tabaquismo) con posibles intervenciones quirúrgicas/endovasculares – para que no sea demasiado tarde – y aquellas heridas isquémicas arteriales que progresan en gangrena e isquemia crítica del miembro (ICM). Lamentablemente, el diagnóstico de ICM se asocia con índices de amputación altos (que van del 10 % al 40 % para los 6 meses posteriores al diagnóstico) y una mortalidad considerable (en torno al 20 % en los 6 meses posteriores al 50 % en los 5 años posteriores al diagnóstico) [25-29].

Como no es de extrañar, el pronóstico es incluso peor para las personas con diabetes comórbida. La diabetes en si misma se asocia a un riesgo más alto de amputación (en comparación con la población no diabética) y hasta el 50 % (algunos estudios han publicado estimaciones que llegan hasta el 76 %) de personas con ICM también son diabéticas y tienen que hacer frente a una situación más compleja que las personas que solo tienen EAP [30-32]. Por si fuera poco, la diabetes es un factor negativo para el riesgo de resultados adversos y su gravedad en los pacientes con EAP que se han sometido a una cirugía vascular (o intervención endovascular) [33].

Además, los desafíos en el diagnóstico y el tratamiento de las úlceras en las extremidades inferiores son más complejos. Las úlceras diabéticas (neuropáticas) pueden clasificarse (basándonos en su etiología) como puramente neuropáticas (el 35 % de los casos), isquémicas (15 %) o ambas – neuroisquémicas (la mitad de todas las úlceras diabéticas) [34]. El último caso es especialmente difícil de tratar, ya que requiere un enfoque exhaustivo de varios especialistas (médicos de cabecera, diabetólogos, cardiólogos, proveedores de cuidado de heridas, etc.) y suele empezar por un aumento (por cualquier medio) de la perfusión arterial.

Las úlceras venosas suelen gestionarse (moderadamente) usando la terapia de compresión, pero su utilidad se limita a pacientes con úlceras de insuficiencia arterial o pacientes con ambos tipos de úlceras (debido al posible uso de niveles de compresión bajos) y puede ser completamente inapropiada para las personas con EAP severa [35, 36]. La única excepción son los sistemas de compresión neumática intermitente (CNI), que son adecuados para mejorar los índices de cicatrización en pacientes con úlceras venosas, arteriales y neuropáticas [37, 38, 39].

Ahora que hemos enumerado las complicaciones y los diversos efectos negativos asociados a la EAP y hemos clasificado las afecciones comórbidas (principalmente la diabetes) en la incidencia de las heridas crónicas y la gestión para respaldar la necesidad de una evaluación de la EAP en el cuidado de las heridas, podemos pasar al cuestionario. El cuestionario para evaluar el riesgo relativo de sufrir EAP en pacientes de cuidado de heridas/pacientes con heridas crónicas tiene en cuenta los factores de riesgo conocidos para la enfermedad con un énfasis adicional en la información pertinente para los proveedores de terapia de compresión/cuidado de heridas.

Lista de preguntas para evaluar el riesgo relativo de EAP en pacientes con heridas crónicas:

1. Edad. ¿Qué edad tiene el paciente en cuestión?

Los pacientes mayores (más de 50 años) tienen un mayor riesgo de sufrir EAP que puede ser asintomática [40].

2. Etnia. En la mayoría de casos resulta evidente.

Existen discrepancias estadísticas significativas en la prevalencia de la EAP y la morbilidad en personas de distintas etnias. Los estudios indican que las personas de raza negra (especialmente los afroamericanos) tienen un riesgo mayor de desarrollar EAP que las personas de raza blanca [41].

3. Sexo. También resulta evidente.

Algunos estudios han indicado una mayor prevalencia de la EAP (especialmente en sus formas más severas) en las mujeres que en los hombres [42].

4. Tabaquismo. ¿El paciente fuma (fumador actualmente) y cuánto fuma o ha fumado (durante cuánto tiempo ha sido un fumador activo)?

Los fumadores actuales tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar EAP [43]. La asociación entre el tabaquismo y la EAP es especialmente evidente en mujeres fumadoras que tienen un riesgo hasta 20 veces más alto de sufrir la enfermedad que las mujeres que nunca han fumado [44]. La información sobre el tabaquismo anterior (antiguos fumadores) también es importante. Los beneficios para la salud de dejar de fumar no se traducen directamente en la EAP, ya que los antiguos fumadores sufren un mayor riesgo con una prevalencia hasta 2,6 veces mayor para la EAP (en comparación con los no fumadores) [45].

5. Diabetes. ¿El paciente tiene diabetes del tipo 1 o del tipo 2?

La hiperglucemia inducida por la diabetes aumenta drásticamente la incidencia y la prevalencia de la EAP [14].

6. Diagnóstico previo de enfermedad arterial coronaria (EAC). ¿El paciente tiene EAC?

La EAC presente (diagnosticada) es indicativa de una posible aterosclerosis en otros lechos vasculares. Los índices de prevalencia de la EAP en pacientes con EAC van del 22 al 42 % [46-48].

7. Antecedentes de infarto de miocardio (IM), derrame cerebral o ataques isquémicos transitorios (AIT). ¿Al paciente se le ha diagnosticado IM, derrame cerebral o AIT?

El historial de IM y los eventos cerebrovasculares se asocian con índices de prevalencia más altos de EAP, algunas veces en su forma asintomática (el diagnóstico se basa en la puntuación del ITB) [49-51].

8. Diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC). ¿Al paciente se le ha diagnosticado ERC o insuficiencia renal en general (resulta evidente si el nefrólogo ya está tratando a ese paciente)?

Las personas con insuficiencia renal tienen una probabilidad 9 veces superior de tener una puntuación anómala del ITB (definido como ITB <0,9, que es una indicación de EAP) [52].

9. Diagnóstico de artritis reumatoide. ¿Al paciente se le ha diagnosticado artritis reumatoide?

Los pacientes con artritis reumatoide tienen más probabilidades de tener arterias incompresibles, impidiendo el uso de algunos métodos de diagnóstico para la EAP [19].

10. Diagnóstico de arterias incompresibles. ¿El paciente tiene arterias incompresibles (esta realmente no es una pregunta para el paciente, ya que las arterias incompresibles no suelen diagnosticarse por si solas y es poco probable que tenga esta información, dependerá del examinador que deberá determinarlo partiendo del diagnóstico de otras afecciones)?

Las arterias incompresibles suelen aparecer en personas que han respondido afirmativamente a las preguntas 5, 8 y 9. Un signo de advertencia para el examinador que tendrá que usar otros métodos de diagnóstico distintos al ITB (como el IDB).

11. Diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). ¿Al paciente se le ha diagnosticado EPOC?

Los pacientes con EPOC tienen el doble de riesgo de desarrollar EAP [53].

12. Hiperlipidemia. ¿El paciente sufre niveles anormalmente elevados de lípidos (lipoproteínas)?

Los niveles anómalos de lípidos en sangre y lipoproteínas se asocian con un riesgo moderado de desarrollar EAP en los vasos sanguíneos grandes [54].

13. Hipertensión. ¿El paciente es hipertenso o está recibiendo tratamiento para la hipertensión?

La hipertensión es un factor de riesgo conocido para la EAP (y otras ECV) [55].

14. Peso. ¿El paciente tiene un peso excesivo/insuficiente para su altura y su género?

El peso es otro factor de riesgo para la EAP (y muchas otras afecciones médicas), ya que los estudios indican que las personas mayores con un índice de masa corporal (IMC) mayor tienen una incidencia más alta de EAP [56].

15. Claudicación intermitente. ¿El paciente siente dolor al realizar cualquier tipo de ejercicio físico, incluso caminar? ¿El dolor desaparece al tomar un descanso? ¿Dónde (parte de la pierna) está situado el dolor?

Se recomienda realizar el diagnóstico preciso de la claudicación intermitente partiendo de las sensaciones físicas que el paciente siente al hacer ejercicio y cuando está parado/descansando utilizando el Cuestionario de claudicación de Edimburgo [57].

16. Piernas/pies fríos. ¿El paciente siente frío en sus piernas o sus pies aunque se siente caliente o confortable (en otras partes del cuerpo) con la temperatura ambiente actual?

El flujo sanguíneo reducido provoca la alteración de la termorregulación normal del cuerpo.

17. Piel escamosa/pálida o uñas del pie deformadas/azuladas. ¿El paciente tiene una textura y un color de la piel anómalos y/o sufre de uñas del pie deformadas?

La oclusión en las arterias de las extremidades inferiores reduce el flujo de nutrientes que llegan a la piel y las uñas de los pies, provocando deformaciones y un retraso del crecimiento. Es posible que aparezca palidez en la pierna afectada cuando se coloca en una posición elevada [58].

18. Ampollas y heridas abiertas. ¿El paciente tiene algún tipo de herida o daño en el tejido de sus piernas/pies que cicatrizan muy lentamente o no parecen cicatrizar o bien ha tenido úlceras que han cicatrizado?

Este hecho es otro signo indicador de la EAP, pero que solo es típico en la forma avanzada de la enfermedad.

19. Terapia de compresión. ¿El paciente está recibiendo terapia de compresión o ha sido destinatario de dicho tratamiento en cualquier punto de su historial médico?

No está relacionado directamente con el diagnóstico de la EAP, ya que es posible que un paciente con úlceras venosas haya recibido terapia de compresión sin una evaluación previa de la EAP, pero se trata de un ejemplo de evaluación de la idoneidad de dicho tratamiento para el paciente en cuestión.

20. Disfunción eréctil (hombres). ¿El paciente sufre disfunción eréctil?

El diagnóstico de la disfunción eréctil conlleva un aumento del doble de probabilidades de sufrir EAP [59].

21. Historial familiar. ¿El paciente tiene familiares que tienen o han tenido EAP?

Los pacientes con un historial familiar de EAP tienen el doble de riesgo de sufrir la enfermedad que las personas sin un historial médico familiar [60].

El tratamiento o la exploración completa de heridas crónicas debe incluir una evaluación del ITB o el IDB para confirmar o descartar la presencia de EAP. En los casos en los que no se cuentan con herramientas modernas de diagnóstico, puede usarse un cuestionario completo para identificar a los pacientes en riesgo que podrían beneficiarse de una examen posterior, pero en ningún caso debe reemplazarlas si existen.