- 
6-pasos-para-informar-a-un-paciente-sobre-la-amputación-de-un-miembro

La enfermedad arterial periférica (EAP) puede tratarse con éxito si se diagnostica a tiempo, cuando aún se encuentra en la fase inicial y no causa problemas, y si el paciente sigue a rajatabla las recomendaciones del médico, que empiezan por un cambio en su estilo de vida. En caso contrario, podrían producirse innumerables complicaciones graves, incluida la amputación de un miembro.

La amputación de un miembro inferior no es, por supuesto, el resultado final inevitable de una EAP grave, pero no deja de ser habitual en aquellos pacientes que padecen patologías médicas comórbidas, tales como la diabetes, lo que agrava considerablemente el ya complejo tratamiento de algunos problemas relacionados con la EAP, a saber, las úlceras por insuficiencia arterial. También conocidas como heridas isquémicas, estas úlceras representan entre el 10 % y el 30 % de todos los tipos de úlceras en las extremidades inferiores, y su tratamiento es especialmente difícil y costoso (en comparación con otros tipos de heridas)[1].

Si no se tratan o reciben un tratamiento deficiente, pueden evolucionar a gangrena, que constituye un importante componente de la isquemia crítica del miembro (ICM), una fase avanzada de la EAP (dolor en reposo y pérdida de tejido debido a las heridas isquémicas o a la gangrena) que ofrece un diagnóstico muy poco favorable. Los índices de mortalidad para pacientes con un diagnóstico de ICM abarcan desde el 20 % en un período de 6 meses hasta el 50 % en un plazo de 5 años tras el diagnóstico[2, 3 y 4]. Los índices de amputación están comprendidos entre el 10 % y el 40 % (para un período de 6 meses tras el diagnóstico)[5 y 6].

Otra causa significativa de la amputación de un miembro inferior es, naturalmente, la propia diabetes. Se estima que los diabéticos tienen un riesgo de amputación entre 15 y 20 veces superior a los pacientes sanos no diabéticos[7]. Debido a otras complicaciones asociadas a la diabetes, los índices de mortalidad tras la amputación son incluso superiores a los de la EAP y abarcan entre el 39 % y el 80 % en el período de 5 años que sigue al procedimiento[8].

También cabe destacar que existe una considerable comorbilidad entre la diabetes y la EAP. La claudicación intermitente, el síntoma más típico de la EAP, es 3,5 veces más prevalente en los hombres con diabetes y 8,6 veces más prevalente en las mujeres diabéticas que en las personas no diabéticas (de los  respectivos sexos)[9]Además, aproximadamente el 50 % de los pacientes con ICM son también diabéticos[10]. Sobra decir que los pacientes con ambas enfermedades presentan un riesgo considerablemente superior de amputación, y es bastante probable que, en algunos casos en los que se hayan agotado todas las demás opciones, los médicos clínicos que los traten tengan que informarles sobre la necesidad de realizar una amputación.

¿Cómo contarle a un paciente que va a sufrir una amputación?

Dar a los pacientes la noticia de que van a perder un miembro, especialmente una pierna, lo que limitará su movilidad (algo que afecta particularmente a los sujetos que son físicamente activos de cualquier otra forma), entra dentro de la misma categoría que informar sobre un diagnóstico y pronóstico de cáncer, o cualquier otra patología médica con profundos efectos adversos en la salud y el bienestar del paciente. El tacto y la consideración del estado físico y mental del paciente antes de darle una noticia de tal nivel de gravedad son una condición indispensable. Por tanto, hemos preparado una lista útil de 6 pasos con instrucciones detalladas que todo médico al que se le haya encomendado esta ardua tarea debe seguir para que su trabajo resulte un poco más fácil.

1. Concertar la cita para la entrevista/prepararse para la revelación de la información

Los médicos deben ensayar mentalmente lo que van a decirle a su paciente con respecto a la amputación. Esto incluye la preparación de respuestas a las posibles preguntas que pueden surgir tras la revelación de la información (aun así, resulta difícil o casi imposible estar preparado para todas las posibilidades) y cómo responderán a las reacciones emocionales del paciente. Se ha de obrar con cuidado a la hora de elegir el lugar y el momento adecuados, ya que estos dos factores tienen efectos significativos en cómo responderá el paciente al conocer la noticia.

La información se debe desvelar en el entorno más confidencial/privado posible dadas las circunstancias y, preferiblemente, en presencia de una persona allegada (si el paciente la tuviera), pero solo si es deseo expreso de este último. No se apresure al transmitir al paciente la necesidad de realizar una amputación, tómese su tiempo e intente conectar con él (mantenga el contacto visual).

2. Evaluar cómo entenderá el paciente la información

Antes de revelar al paciente las malas noticias, el médico debería preguntarle qué piensa acerca de su situación médica actual: cuál es su grado de gravedad y si dispone de suficiente información previa para tener una idea razonablemente completa y precisa de su estado de salud. Basándose en los comentarios del paciente, el médico puede adaptar la noticia sobre la amputación de tal manera que el paciente logre entenderla. Esto también ayudará a detectar la presencia de estilos inadecuados para sobrellevar la situación por parte del paciente que impedirían seguir hablando de la amputación y del tratamiento posterior al propio procedimiento.

3. Dirigir al paciente para que sea él mismo quien pregunte por el diagnóstico

En general, la mayoría de los pacientes querrá conocer toda la información sobre su situación médica actual y la necesidad de tomar medidas drásticas, es decir, realizar una amputación, para salvar su vida. Esto suele disminuir la ansiedad de los médicos que están a punto de dar la noticia, pero sigue sin ofrecer una predicción exacta de cómo reaccionará el paciente cuando conozca esta información. Por consiguiente, el médico debería dirigir la conversación inicial de tal manera que despertase la curiosidad del paciente, evitando obtener a la fuerza la información de boca de este último sin la preparación adecuada.

4. Proporcionar al paciente la información necesaria

Aunque el paciente dé muestras de que sospecha del posible cariz negativo de las noticias, se sigue recomendando que el médico le advierta de la naturaleza de esta información. Esto debe realizarse con mucho tacto y con un nivel de comprensión adecuado para el paciente, explicando principalmente la gravedad de su enfermedad, evitando los tecnicismos y utilizando términos inequívocos.

5. Empatía

La reacción del paciente ante la noticia sobre la necesidad de realizar una amputación puede variar ampliamente desde el silencio y la incredulidad hasta intensos arrebatos emocionales que lleven, por ejemplo, al llanto y a la ira. En estos últimos casos, los médicos deberían ofrecer apoyo y solidaridad al paciente mostrando una respuesta empática. Esta respuesta suele constar de 4 pasos. El primero consiste en observar cualquier emoción mostrada por el paciente, seguido de la identificación de dicha emoción (el médico puede preguntar al paciente, pero solo si resulta adecuado). El tercer paso se basa en identificar el motivo de tal muestra de emoción, ya que podría no estar directamente relacionado con las malas noticias recibidas (podría resultar apropiado preguntar de nuevo al paciente). Para terminar, tras la expresión del paciente de sus sentimientos, el médico debería hacerle saber que ha relacionado la emoción con su causa respectiva dejándole clara la conexión entre ambas.

En definitiva, el médico debe reconocer el sufrimiento del paciente y su miedo a lo que le deparará el futuro, especialmente tras el procedimiento, expresándolo principalmente con palabras («Entiendo cómo se siente y siento no poder darle mejores noticias»), aunque un mínimo contacto físico (tocando su brazo o su mano) también podría resultar adecuado (si este último se siente cómodo al respecto). El objetivo de esta acción es permitir también que el paciente se calme lo suficiente para retomar la conversación con el médico acerca de los detalles del procedimiento, el tratamiento posoperatorio, el uso de una silla de ruedas o de una pierna protésica, etc. En ocasiones, puede resultar necesario posponer este tipo de conversación (consulte el punto 6. Gestión de las secuelas).

6. Gestión de las secuelas

Los pacientes que son conscientes de la gravedad de su patología médica y de la necesidad de realizar el procedimiento, y que tienen planes para el futuro que incluyen actividades y una vida en general prescindiendo de un miembro, suelen mostrarse menos preocupados e indecisos. Obviamente, los médicos deberían preguntar a sus pacientes si están preparados para hablar de las secuelas del procedimiento, de las posibles complicaciones, de la necesidad del continuo control de las patologías médicas que dieron lugar a la necesidad de realizar la amputación (diabetes, EAP u otras) o de otras enfermedades no asociadas que el paciente pudiera padecer.

Dar una mala noticia, como la necesidad de amputar un miembro, a los pacientes es una dura tarea, pero los médicos pueden prepararse para ello si siguen una serie de sencillos pasos que también son aplicables a las conversaciones sobre otros temas complejos.