6 puntos que debe conocer sobre las Directrices de la ESVS de 2024 para la EAP asintomática

Pese a afectar a cientos de millones de personas en todo el mundo, la enfermedad arterial periférica (EAP) es una afección cardiovascular gravemente infradetectada. Esta situación se debe a dos factores: es ampliamente asintomática y no se conoce en el ámbito público.

Las Directrices de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) de 2024 para la Consulta Médica sobre el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica de las Extremidades Inferiores Asintomática y de la Claudicación Intermitente dan prioridad a estos dos factores. En este blog, se tratan seis aspectos destacados de este documento, desde su enfoque específico centrado en la EAP asintomática hasta la introducción única de un resumen para los pacientes.

En este blog, aprenderá lo siguiente sobre las Directrices de la ESVS de 2024:

1. Atención centrada en la EAP asintomática y la claudicación intermitente
2. Recomendación de un IDB como método de medición adicional en el diagnóstico de la EAP
3. Recomendación de la 6MWT para pacientes asintomáticos y con claudicación intermitente (CI)
4. Introducción de una puntuación de sangrado para pacientes con EAP antes del tratamiento antitrombótico
5. Énfasis puesto en la terapia con ejercicios para pacientes con claudicación intermitente
6. Resumen en un lenguaje sencillo para los pacientes

1. Atención centrada en la EAP asintomática y la claudicación intermitente

Las Directrices de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) de 2024 para la Consulta Médica sobre el Tratamiento de la Enfermedad Arterial Periférica de las Extremidades Inferiores Asintomática y de la Claudicación Intermitente es la primera directriz destacada que se centra específicamente en el diagnóstico y el tratamiento de:

• EAP de las extremidades inferiores asintomática (clasificación 0 de Rutherford/fase I de Fontaine);
• claudicación intermitente (clasificación I-III de Rutherford/fase IIa y IIb de Fontaine).

La atención centrada en estas dos fases clínicas llega siete años después de las últimas directrices de la ESC/ESVS relacionadas con la EAP, en particular las Directrices de la ESC de 2017 para el Diagnóstico y el Tratamiento de Enfermedades Arteriales Periféricas, en colaboración con la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS), que ponen el foco en una variedad de EAP. En cambio, las Directrices de la ESVS de 2024 se centran en la EAP de las extremidades inferiores, definida como una «enfermedad ateroesclerótica obstructiva de las arterias, desde la aorta distal hasta el pie». [1]

La enfermedad arterial periférica asintomática comparte los mismos factores de riesgo y fisiopatología que la EAP sintomática. La EAP asintomática suele considerarse una fase temprana. Varios estudios muestran que los índices de progreso varían del 5 % a lo largo de cinco años al 21 % en un año, y el Estudio sobre la Enfermedad Arterial Periférica Oclusiva (EAPO) de Limburg (1988) descubrió que el 9 % de los casos de EAP asintomática desarrollaron claudicación intermitente (CI) en el transcurso de un seguimiento de siete años de duración. [1]

Existen varios factores que contribuyen a la infradetección de los síntomas de la EAP: [1]

• Inactividad física: incluso si los pacientes presentan lesiones arteriales significativas, es posible que los síntomas no aparezcan sin un aumento del flujo sanguíneo.
• Las comorbilidades, como la angina de pecho, la insuficiencia cardíaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica o los problemas musculoesqueléticos, pueden limitar la capacidad del paciente para caminar y, por tanto, la aparición de los síntomas.
• Percepción alterada del dolor en la extremidad inferior debido, por ejemplo, a la diabetes y/o a la neuropatía periférica.

Estos factores destacan la importancia de los esfuerzos de detección y de diagnóstico tempranos porque muchos pacientes con EAP siguen sin ser conscientes de su afección hasta que avanza a una fase más grave. Las Directrices de la ESVS de 2024 recomiendan considerar la detección específica con mediciones del índice tobillo-brazo (ITB) para las siguientes personas clínicamente asintomáticas con mayor riesgo de EAP: [1]

• todas las personas de 65 o más años;
• todas las personas de edades comprendidas entre los 50 y los 64 años con cualquiera de los siguientes factores de riesgo de ateroesclerosis:
  • diabetes;
  • historial de consumo de tabaco;
  • hiperlipidemia;
  • hipertensión;
  • enfermedad renal crónica;
  • historial familiar de EAP.
• todas las personas menores de 50 años con diabetes y otro factor de riesgo de ateroesclerosis;
• todas las personas con una enfermedad ateroesclerótica conocida en otro lecho vascular.

La EAP se diagnostica si la medición del ITB está fuera del rango normal (0,91-1,39), lo que es indicativo de estenosis u oclusión, y se considera que el paciente tiene un alto riesgo de sufrir futuros episodios cardiovasculares. Un valor ≥ 1,4 debería considerarse no concluyente. [1]

En el resumen para pacientes, las Directrices de la ESVS de 2024 establecen lo siguiente: «la medición del índice tobillo-brazo (ITB) debería estar disponible en todos los centros sanitarios y es una buena forma de identificar la enfermedad lo antes posible en pacientes en riesgo a nivel de la atención primaria». [1]

2. Recomendación de un IDB como método de medición adicional en el diagnóstico de la EAP

El índice dedo del pie-brazo se recomienda como un método de medición adicional al confirmar el diagnóstico de la EAP en los siguientes casos: [1]

• con la sospecha de un resultado del ITB falsamente elevado debido a arterias no comprimibles;
• con la sospecha clínica de EAP pese a niveles normales del ITB.

El índice dedo del pie-brazo se mide porque las arterias digitales suelen estar menos afectadas por la no compresibilidad. Un IDB inferior a 0,7 se considera anormal.

3. Recomendación de la prueba 6MWT para pacientes asintomáticos y con claudicación intermitente (CI)

La prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) no se trató en las Directrices de 2017. Las Directrices de la ESVS de 2024 la describen como una prueba de marcha realizada en un pasillo y utilizada habitualmente, con varios estudios que muestran su fiabilidad como prueba de repetición. [2] Su uso se recomienda en los siguientes casos:

• como evaluación objetiva para pacientes que no han informado de ningún síntoma en las piernas durante el ejercicio; [2]
• para evaluar la gravedad de la claudicación intermitente (CI) conocida. En este caso, se utiliza para medir la distancia de claudicación (es decir, la distancia que el paciente logra caminar hasta que aparecen los síntomas de la claudicación). Para los pacientes con CI conocida, la prueba de caminata de 6 minutos se recomienda como «la prueba de capacidad de caminata principal» porque se corresponde mejor con las situaciones de marcha diaria que, por ejemplo, la prueba de la elíptica. [3] En este caso, también debería señalarse que las pruebas realizadas en un pasillo y las pruebas desarrolladas en la elíptica no son intercambiables al medir la resistencia de marcha del paciente.

4. Introducción de una puntuación de sangrado fácil de implementar para pacientes con EAP antes del tratamiento antitrombótico

El tratamiento de la EAP suele implicar dos clases de fármacos clave: fármacos reductores de lípidos y fármacos antitrombóticos. Se ha demostrado que el tratamiento con estatinas mejora la distancia de marcha de los pacientes con claudicación intermitente, lo que reduce las tasas de episodios cardiovasculares adversos y de las extremidades importantes.

Los fármacos antitrombóticos no suelen utilizarse para la EAP asintomática, sino en fases avanzadas de la EAP, durante y después de la revascularización de las extremidades inferiores para evitar complicaciones aterotrombóticas y mantener la permeabilidad vascular. Sin embargo, el uso de estos fármacos se relaciona con el riesgo de sangrado.

La recomendación de las Directrices de la ESVS de 2024 es que todos los pacientes con enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores deberían someterse a una evaluación para conocer el riesgo de sangrado y el beneficio de la medicación individual antes de iniciar el tratamiento antitrombótico. La evaluación debería llevarse a cabo según puntuaciones de predicción adecuadas.

Las Directrices de la ESVS de 2024 introducen la práctica puntuación de sangrado OAC3-EAP, desarrollada originalmente por una empresa de seguros de salud de Alemania. Esta puntuación identifica indicadores clave de un importante riesgo de sangrado durante un año, incluyendo: [5]

• anticoagulación oral (uso previo);
• edad > 80 años;
• isquemia crónica que amenaza las extremidades;
• insuficiencia cardíaca congestiva;
• enfermedad renal crónica;
• episodio de sangrado anterior;
• anemia;
• demencia (vascular o no especificada; medicación contra la demencia).

Basándose en su puntuación, el paciente se estratifica en uno de los cuatro grupos de riesgo, con importantes índices de sangrado durante un año que abarcan del 1,3 al 6,4 %.

El tratamiento antitrombótico debería adaptarse a cada paciente e iniciarse después de una decisión de tratamiento conjunta del paciente y del profesional médico.

5. Énfasis puesto en la terapia con ejercicios para pacientes con claudicación intermitente

Las Directrices de la ESVS de 2024 destacan la terapia con ejercicios supervisada (TES) como el tratamiento de primera línea recomendado para pacientes con claudicación intermitente (CI). Este tratamiento aumenta de forma eficaz la distancia de marcha máxima sin dolor, mejora la calidad de vida relacionada con la salud y reduce el deterioro funcional autodeclarado. No obstante, pese a las sólidas evidencias de sus beneficios, el acceso a la terapia TES sigue estando limitado en muchos países, y solo un pequeño porcentaje de los pacientes con CI reciben esta intervención eficaz.

Cuando la terapia TES no es viable, se puede animar a los pacientes a que se unan a un programa de rehabilitación cardíaca basado en ejercicios con el fin de mejorar la distancia de marcha y la capacidad funcional. El inicio o la continuación de la terapia TES también se recomienda para pacientes que se han sometido a una revascularización,  lo que reduce la necesidad de revascularización secundaria.

6. Información para pacientes

Las Directrices de la ESVS de 2024 ponen el énfasis en la toma de decisiones conjunta centrada en el paciente para la gestión y el tratamiento de la EAP en sus diversos fenotipos. Por este motivo, las Directrices de la ESVS también incluyen una sección con un resumen escrito en un lenguaje sencillo de los datos importantes de la EAP para los pacientes, que incluyen la definición de la EAP y la descripción de sus diferentes fases, así como la explicación de por qué es una enfermedad peligrosa y a quién afecta.

Este enfoque centrado en el paciente es único entre las directrices publicadas por las principales asociaciones médicas, que suelen destinarse de forma exclusiva a los profesionales sanitarios. Al ampliar la usabilidad de sus Directrices de la EAP de 2024 para incluir a pacientes, la ESVS reconoce el papel fundamental que la información y el conocimiento del paciente desempeñan en el tratamiento de la EAP. Capacitar a los pacientes con información clara y accesible contribuye a una detección temprana y fomenta la participación activa en decisiones de tratamiento. Este enfoque proactivo es especialmente significativo, dadas las graves consecuencias de la EAP sin tratar, que pueden incluir importantes episodios cardiovasculares, pérdida de extremidades e incluso la muerte.

¿Qué es la ESVS?

La Sociedad Europea de Cirugía Vascular La Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) fue fundada en Londres (Reino Unido) en 1987. Se trata de una importante organización profesional y científica que establece los estándares para evitar y tratar la enfermedad vascular e impulsa avances científicos en el cuidado vascular, además de actuar como un órgano de formación de primer nivel con itinerarios educativos estandarizados.