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La ulceración de las extremidades inferiores es un fenómeno debilitante, no solo en sí mismo, sino también como síntoma de afecciones médicas subyacentes aún más graves. La enfermedad arterial periférica (EAP) es un buen ejemplo, ya que, si no se trata a tiempo, puede manifestarse en forma de úlceras por insuficiencia arterial, que son especialmente difíciles y costosas de tratar.

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Las úlceras por insuficiencia arterial no son el tipo más habitual de úlceras en las extremidades inferiores, ya que quedan en un distante segundo plano con respecto a las úlceras venosas en las piernas. Estas últimas representan el 72 % de todos los casos de úlceras en las piernas, mientras que las primeras afectan solo al 10-30 %. No obstante, su falta de prevalencia se compensa con un tratamiento complejo, el cual queda reflejado en el alto coste de los procedimientos. Un estudio llevado a cabo en Estados Unidos sobre los costes de los tratamientos de heridas crónicas en 2014 reveló que, de media, el tratamiento cuesta 9105 dólares por paciente. En cambio, el tratamiento de las úlceras venosas solo cuesta 1252 dólares.

El motivo de esta diferencia de coste tan grande radica en el mecanismo fisiopatológico subyacente: la enfermedad venosa crónica (EVC) y la EAP. La EVC es un trastorno vascular bastante habitual que afecta a hasta el 83,6 % de la población mundial de edades comprendidas entre los 35 y los 65 años de edad, y que puede manifestarse como una afección relativamente benigna —por ejemplo, telangiectasias— o en forma de enfermedades más graves, como insuficiencia venosa crónica (IVC) y úlceras venosas asociadas. En cambio, la EAP es, en casi todas sus formas, una enfermedad cardiovascular grave y compleja, donde la gravedad y la incidencia de los resultados adversos pueden acrecentarse considerablemente por afecciones comórbidas, tales como la diabetes mellitus. Además, suele ser una enfermedad asintomática, ya que solo el 10 % de los pacientes presenta síntomas típicos (es decir, claudicación intermitente). Por suerte, existe una forma fácil y rápida de diagnosticar la EAP, que también resulta válida para diferenciar entre las distintas heridas venosas y arteriales.

¿Por qué el ITB es un primer paso (necesario) en la terapia de compresión?

Tanto las heridas arteriales como las úlceras venosas requieren tratamiento, pero los métodos exactos difieren en gran medida para cada enfermedad e, incluso, pueden ser mutuamente excluyentes. Las úlceras venosas suelen tratarse con una combinación de reposo en cama, elevación de la pierna y terapia de compresión, mientras que los casos más graves requieren una intervención quirúrgica. El método de tratamiento más utilizado es la terapia de compresión, que el paciente suele tolerar bien y que evita que aparezcan nuevas úlceras venosas. No obstante, no está exenta de inconvenientes: las pacientes con fallo cardíaco congestivo tienen dificultades para tolerar la terapia de compresión, al igual que ocurre con los enfermos de neuropatía periférica.

Diferenciar entre ambos tipos de úlceras basándose únicamente en el aspecto visual y en el diagnóstico anterior de EVC o EAP es un enfoque temerario y peligroso que puede dar lugar sistemáticamente a un tratamiento inadecuado y a demandas por mala praxis. La medición del ITB es una opción mucho mejor y tiene la ventaja añadida de evaluar la gravedad de la EAP y la viabilidad de la terapia de compresión.

Existen dos métodos establecidos para medir el ITB: uno implica el uso de una sonda Doppler y de un tensiómetro, mientras que el otro requiere un dispositivo de diagnóstico oscilométrico-pletismográfico. El primer método es fiable y preciso, pero únicamente cuando lo lleva a cabo un examinador experimentado y, aun así, suele durar hasta 30 minutos. Un dispositivo de diagnóstico que funciona con el principio oscilométrico-pletismográfico, como MESI ABPI MD o MESI mTABLET ABI, es una opción mucho mejor, ya que elimina el error por parte del usuario y permite realizar la medición en 1 minuto.

Independientemente del método utilizado, una evaluación del ITB resulta imprescindible al valorar úlceras en las extremidades inferiores y al decidir el uso de la terapia de compresión y el nivel de la misma. Pero ¿es este el protocolo estándar en la práctica? Lamentablemente, la respuesta es no. Un estudio exhaustivo llevado a cabo en el Reino Unido descubrió que aproximadamente el 40 % de los pacientes con úlceras en las extremidades inferiores no había recibido una evaluación del ITB o no estaba claro si se había realizado una grabación. El mismo estudio también reveló que, al menos, el 31 % de los pacientes con úlceras venosas incluidos en el análisis no recibía terapia de compresión.

Las complicaciones derivadas de un diagnóstico incorrecto o de la falta del mismo más el posterior tratamiento inadecuado son numerosas, por lo que no es necesario hacer mayor hincapié en esta cuestión. Lo que conviene subrayar es el valor diagnóstico del ITB, que va más allá de su usabilidad para diagnosticar la EAP y el tratamiento de heridas. En primer lugar, podría indicar que el paciente sufre de arterias no comprimibles y que requiere un examen adicional como, por ejemplo, una evaluación del índice dedo del pie-brazo (IDB). En segundo lugar, el ITB es un importante indicador de la salud cardiovascular y puede mejorar la precisión de la predicción del riesgo cardiovascular.

Muchos pacientes pueden someterse a la medición del ITB por primera vez como parte de la evaluación de la viabilidad de la terapia de compresión. Esta es también una excelente oportunidad para evaluar la salud cardiovascular en general del paciente, anotar la puntuación del ITB e introducir los datos en su historial médico, o enviar la información de inmediato a su médico personal. Probablemente, no sea el caso en la práctica, ya que los especialistas en el tratamiento de heridas y los proveedores de terapias de compresión pueden no tener ni siquiera acceso al historial del paciente u olvidarse de reenviar los resultados por otros medios. Un sistema de historia clínica electrónica (HCE), que incluya la opción de compartir fácilmente datos o que incluso esté integrado directamente en un dispositivo de diagnóstico [link do produkta], acabaría con este y con muchos otros problemas relacionados con la comunicación entre profesionales sanitarios.

La formulación de un tratamiento adecuado para las úlceras en las extremidades inferiores que implique el uso de la terapia de compresión debería incluir sistemáticamente una evaluación del ITB para diagnosticar la EAP y evaluar su gravedad, así como para diferenciar entre úlceras arteriales y venosas, y detectar la presencia de úlceras de etiología mixta.