¿Cómo tratar la enfermedad arterial periférica (EAP) con la revascularización quirúrgica?

El tratamiento de la enfermedad arterial periférica (EAP) está plagado de peligros, muchos de los cuales provienen de las contribuciones detrimentales de las afecciones comórbidas como la diabetes mellitus. Este trastorno metabólico es responsable de una mayor incidencia de la EAP y de los altos niveles de morbilidad, además del riesgo de obtener resultados adversos, que muchas veces solo pueden evitarse con métodos quirúrgicos invasivos.

En 2015 se estimó que hubo 236,62 millones de personas con EAP (actualmente también conocida como enfermedad arterial de miembros inferiores o EAMI), mientras que en el mismo año el número de personas diabéticas ascendió a 415 millones. Estas dos cifras fueron considerablemente más altas que en los cinco años anteriores [1, 2]. En 2010 se registraron 202 millones de pacientes con EAP y 285 millones con diabetes [3, 4]. Como cabe esperar, se prevé que esta tendencia continúe para la EAP (no solo por el aumento de la prevalencia de afecciones comórbidas y los factores de riesgo modificables, sino también por el envejecimiento general de la población) y para la diabetes, que se prevé que afectará hasta 693 millones de personas en 2045 [3, 5].

Los diversos efectos negativos de la diabetes en la EAP empiezan por un mayor riesgo de claudicación intermitente (el síntoma más típico de la EAP). Por ejemplo, los hombres diabéticos tienen un riesgo 3,5 veces mayor que sus homólogos no diabéticos y las mujeres diabéticas tienen un riesgo 8,6 veces mayor [6]. Lamentablemente, este es el aspecto menos preocupante para ambos pacientes (aunque probablemente ellos no estarían de acuerdo) y sus médicos.

El siguiente es la contribución más específica de la neuropatía diabética a la calcificación arterial medial (las arterias incompresibles, que también pueden estar presentes en las personas con enfermedad renal crónica y artritis reumatoide) [7, 8, 9]. Este hecho impide la utilización de la evaluación del índice de presión tobillo-brazo (ITB). Este método de primera necesidad es sencillo y rentable, especialmente si se realiza con un dispositivo de pletismografía de método oscilométrico [10 ,11]. Existe una alternativa en el índice dedo del pie-brazo (IDB), pero existen pocos centros sanitarios con los dispositivos de diagnóstico apropiados para ello, lo que retarda su tratamiento [12].

Por último, la diabetes es una de las causas de las úlceras de las extremidades inferiores y un factor externo que altera los procesos de cicatrización de heridas. La mayoría (el 72 % de todos los casos) de úlceras en las extremidades inferiores están provocadas por una insuficiencia venosa crónica (IVC), el 10‑30 % están provocadas por la EAP (úlceras por insuficiencia arterial o heridas isquémicas) y el 15-25 % están provocadas por la diabetes con la adición de úlceras infecciosas y linfáticas mucho menos comunes [13, 14]. No obstante, las úlceras diabéticas (neuropáticas) pueden tener otra etiología: el 35 % de ellas son puramente neuropáticas, el 15 % son isquémicas y el resto (50 %) son neuroisquémicas [15].

Las úlceras no tratadas con EAP subyacente pueden progresar rápidamente hasta convertirse en gangrena e isquemia crítica del miembro (ICM), que tiene una prognosis muy grave. Los pacientes con ICM tienen índices de amputación altos, que van del 10 % al 40 % para los 6 meses posteriores al diagnóstico, y una mortalidad que oscila entre el 20 % en los 6 meses posteriores, hasta el 50 % en los 5 años posteriores al diagnóstico [16, 17, 18, 19, 20]. Las personas con diabetes comórbida (del 50 al 76 % de los pacientes con ICM también son diabéticos) suelen sufrir peores resultados [21, 22, 23]. Por si fuera poco, la diabetes se asocia a un mayor riesgo de sufrir resultados adversos y su gravedad en los pacientes con EAP que se han sometido a una cirugía vascular (revascularización), que es el tema de esta publicación [24]. La revascularización es, muchas veces, la única solución viable para las personas que tienen el riesgo de perder una extremidad.

Intervención quirúrgica para la enfermedad arterial periférica (EAP)

Todos los regímenes de tratamiento para la EAP, independientemente de si incluye revascularización o no, deben incluir la gestión de los factores de riesgo modificables (estilo de vida) y los no modificables, especialmente la diabetes. Los estudios indican que la reducción del riesgo secundario (modificar el estilo de vida: como dejar de fumar, mantener un peso saludable, practicar ejercicio físico, etc.) mejora la recuperación tras una revascularización en pacientes con EAP y diabetes [25]. El tratamiento conservador también incluye la gestión de la hiperlipidemia y la hipertensión, así como la reducción del riesgo de trombosis [26, 27, 28, 29, 30, 31]. En el otro extremo del espectro encontramos el enfoque más invasivo (revascularización) que tiene dos categorías diferentes: tratamiento endovascular y cirugía abierta.

Suele preferirse el tratamiento endovascular a la cirugía abierta (bypass vascular) debido al menor riesgo de resultados adversos, pero puede tener índices de éxito más bajos en personas con EAP severa (una mayor probabilidad de sufrir oclusiones vs. estenosis) y en aquellos pacientes que requieren una revascularización urgente [32]. Está indicada para el tratamiento de las lesiones aortoilíacas, especialmente las más cortas (menos de 5 cm), las lesiones femoropoplíteas (menos de 25 cm, las más grandes tienen mejores resultados si se tratan con un bypass) y las lesiones estenoicas, y las oclusiones cortas en las arterias infrapoplíteas [33, 34].

Los procedimientos endovasculares más comunes (para tratar la EAP) son la angioplastia de balón y la colocación de un stent, seguida de la aterectomía. Actualmente, la angioplastia de balón no se utiliza con demasiada frecuencia como tratamiento autónomo y suele usarse junto con otras terapias, como la colocación de un stent [35]. Una excepción notable son los balones liberadores de fármacos o BLF (balones de angioplastia que están cubiertos con un fármaco antiproliferativo), que ofrecen muchas ventajas anatómicas frente a los balones sin revestimiento, aunque esas ventajas no son tan evidentes en pacientes con EAP avanzada [36]. Los stents liberadores de fármacos (SLF) son otra versión actualizada de la tecnología existente y son todavía más efectivos (mejores índices de éxito) que los BLF en un periodo de tiempo más largo (36 meses) después del procedimiento (en pacientes con EAP en la región femoropoplítea) [37].

Por otro lado, la aterectomía es un procedimiento completamente diferente (en comparación con la angioplastia y la colocación de un stent), que consiste en la extracción física de la placa arteriosclerótica, en lugar de simplemente empujarla hacia un lado para mejorar la perfusión. Existen varios tipos distintos de dispositivos de aterectomía que pueden dividirse en cuatro categorías independientes (basándonos en el mecanismo de acción): aterectomía direccional, aterectomía orbital, aterectomía rotacional y aterectomía ateroablativa [38]. Las tres primeras consisten en la introducción de herramientas de abrasión/corte de tamaño miniatura a través de un catéter para extraer la lesión objetivo, mientras que la aterectomía ateroablativa se basa en la fotoablación usando un láser. Todos los enfoques tienen índices de éxito comparables y una probabilidad de sufrir complicaciones y resultados adversos. La aterectomía láser ofrece una leve ventaja al tener índices inferiores de perforación y disección de los vasos [39].

A pesar de los numerosos beneficios del tratamiento endovascular, algunos pacientes pueden necesitar una cirugía de bypass, especialmente aquellos con ICM. Se trata de un tratamiento mucho más invasivo que los procedimientos endovasculares y se asocia a un mayor riesgo de complicaciones y resultados adversos, incluyendo la mortalidad, y debe realizarse solo en casos en los que los beneficios superen los riesgos [40]. Un ejemplo de candidatos apropiados serían aquellos pacientes de bajo riesgo (para complicaciones posoperatorias) con lesiones y oclusiones extensas en diversas localizaciones [41].

Si se diagnostica en una fase temprana, la EAP puede tratarse con éxito por medio de la reducción de riesgos secundarios y el tratamiento de la aterosclerosis subyacente por vías farmacológicas. Estos métodos son menos efectivos para tratar la EAP en fase avanzada y solo pueden usarse como terapia complementaria a la revascularización.