Control de pacientes después de procedimientos operativos

La enfermedad arterial periférica (EAP) es una enfermedad cardiovascular (ECV) compleja y grave. Como muchas ECV, aunque no todas, puede tratarse usando métodos conservadores, siempre y cuando la enfermedad se haya diagnosticado en una fase temprana. Esto se consigue realizando una medición del ITB o el IDB que cuentan, especialmente en el último caso, con aplicaciones de diagnóstico que van más allá de las relacionadas con la EAP.

En 2010 se registraron al menos 202 millones de pacientes con EAP (o EAMI, enfermedad arterial de miembros inferiores, como suele conocerse). Esa cifra aumentó hasta los 236,62 millones en 2015 y actualmente, en vista de esta tendencia creciente, la prevalencia seguramente será mayor, principalmente debido al envejecimiento de la población y al aumento en diversos factores de riesgo importantes [1, 2]. No obstante, estas cifras tan preocupantes no se traducen directamente en cifras de diagnósticos definitivos, ya que la EAP suele ser más asintomática (en el 40% de los pacientes) que sintomática (10% de todos los casos), o bien queda enmascarada por otras afecciones médicas no relacionadas (dolor atípico en la mitad restante de los pacientes) [3, 4]. Basar el diagnóstico únicamente en la presencia de síntomas observables (claudicación intermitente) o explicaciones físicas (no fiables) es, como mínimo, imprudente, y roza la mala praxis, ya que existen otros métodos de diagnóstico mucho mejores [5].

La evaluación del índice de presión tobillo-brazo (ITB o ABPI) es un ejemplo magnífico, ya que ofrece niveles excelentes de precisión y especificidad, en comparación con otros métodos más caros (p. ej. la angiografía). El procedimiento es asequible y ahorra mucho tiempo (velocidad de la valoración), especialmente si se realiza con un dispositivo de pletismografía de método oscilométrico en lugar de una combinación de sonda Doppler y esfigmomanómetro [6, 7, 8]. Sin embargo, a pesar de su usabilidad, especialmente en la medicina general, este procedimiento está infrautilizado incluso en pacientes en riesgo. Un estudio exhaustivo sobre pacientes que recibieron cuidado de heridas en el Reino Unido concluyó que el 40 % de pacientes con úlceras en las extremidades inferiores no se había sometido a una valoración del ITB, o bien no quedaba claro si se había realizado dicha valoración (con indicaciones de que tales pacientes podrían haber recibido un tratamiento no apropiado) [9].

Las complicaciones y las reacciones adversas de la EAP son numerosas y su gravedad depende en gran medida de la prontitud del diagnóstico y de la presencia de enfermedades comórbidas, tanto si tienen una naturaleza cardiovascular como si tienen otra etiología/patofisiología, con la diabetes mellitus como un buen ejemplo. La prevalencia de este trastorno metabólico está creciendo rápidamente (se prevé que afecte al menos a 629 millones de personas en 2045) y también es responsable de prevenir el diagnóstico temprano de la EAP (usando el ITB) en muchos pacientes a través de su contribución a la calcificación (endurecimiento) de las arterias [10 ,11].

Las arterias incompresibles también pueden encontrarse en personas con insuficiencia renal y artritis reumatoide [12, 13]. Aunque las arterias del dedo del pie no suelen tener calcificación, pueden usarse como sustitutos de la presión sanguínea en la arteria tibial posterior/dorsalis pedis para la valoración del índice dedo del pie-brazo o IDB [14]. Además, como ocurre con el ITB, el IDB tiene un valor diagnóstico que va más allá de diagnosticar la EAP e incluso tiene una aplicación en el control posoperatorio de pacientes que se han sometido a una cirugía vascular, y en la predicción de la posibilidad de sufrir efectos adversos en pacientes que se han sometido a cirugía de revascularización.

3 motivos por los que el índice dedo del pie-brazo (IDB) es importante para una correcta recuperación

Casi cualquier tipo de cirugía vascular conlleva un riesgo considerable de obtener resultados adversos, especialmente si hay vasos sanguíneos principales implicados en la operación. La introducción y el perfeccionamiento de los procedimientos percutáneos han mitigado (en pacientes que son candidatos adecuados para dichos procedimientos) muchas posibles complicaciones asociadas a la cirugía abierta (para las afecciones respectivas) [15, 16, 17]. Sigue existiendo un mayor riesgo de sufrir complicaciones en pacientes de alto riesgo con una edad avanzada y problemas renales y/o cardiacos comórbidos [18]. Por lo tanto, el control posoperativo exhaustivo de los pacientes vasculares es obligatorio y también debe incluir valoraciones del ITB y del IDB, que ofrecen un valor diagnóstico añadido si se realizan dentro del proceso de detección preventiva.

• El motivo inicial para utilizar el IDB en la valoración preoperativa de los pacientes que se someten a una cirugía vascular, en lugar de la EAP (en personas con arterias incompresibles) o debido a otros beneficios inherentes, es su valor pronóstico en el potencial de cicatrización de heridas. Más específicamente, es el componente del IDB, la presión del dedo del pie (PD), que se utiliza en esta valoración en concreto. Un estudio que abarcaba 333 amputaciones en un periodo de 5 años concluyó que existía una asociación importante a nivel clínico (positiva) entre una PD de 47 mmHg (y superior) medida antes de la amputación y durante la cicatrización de heridas posoperatoria [19]. Esta asociación era cierta incluso en presencia de factores de desviación como la edad avanzada, la enfermedad renal crónica (ERC) y la revascularización concomitante [19].

• El segundo motivo era predecir la posibilidad de obtener resultados adversos en pacientes con isquemia crítica del miembro (ICM) durante el periodo posterior a la revascularización. La forma más grave de la EAP se asocia con un riesgo considerable de amputación (del 10 % al 40 % de los pacientes diagnosticados en un periodo de 6 meses) y la mortalidad posterior (el 20 % en un periodo de 6 meses y hasta el 50 % en un periodo de 5 años) [20, 21, 22, 23, 24]. La gravedad de la ICM y el riesgo de mortalidad/amputación de una extremidad inferior son especialmente pronunciados en pacientes con EAP comórbida y diabetes (del 50 al 76 % de los pacientes con ICM son diabéticos) [25, 26, 27]. Estos pacientes tienen más probabilidades de tener arterias incompresibles y, por ende, de necesitar el uso del IDB. La superioridad del IDB y de la PD a la hora de predecir la probabilidad de sufrir eventos adversos graves en las extremidades inferiores (AGEI) después de la revascularización en estos pacientes se ha estudiado y está confirmada por numerosas evidencias [28, 29, 30].

• La tercera y más importante ventaja del IDB es el control posoperatorio de pacientes vasculares para detectar signos de isquemia crítica del miembro (ICM) provocada por trombosis o embolias (u otros motivos). La valoración de perfusión de extremidades suele realizarse usando una sonda doppler y un esfigmomanómetro (básicamente una medición del ITB), aunque este proceso puede resultar complicado en pacientes con arterias incompresibles o en pacientes que tienen un bypass distal (riesgo de trombosis de bypass) [31, 32]. El IDB es una elección más versátil, especialmente si se mide usando un dispositivo de diagnóstico con compatibilidad integrada para historias clínicas electrónicas (HCE). Las HCE tienen muchas ventajas en comparación con las historias clínicas tradicionales (en papel). En este caso, una de ellas sería la introducción inmediata del resultado del IDB y el intercambio de datos rápido y sencillo con un cirujano vascular, si existe la necesidad de practicar una trombectomía/embolectomía o cualquier otro procedimiento de emergencia [33, 34, 35, 36, 37].

El IDB es una herramienta valiosa para el control y la evaluación perioperativa de pacientes sometidos a cirugía vascular, especialmente aquellos con arterias incompresibles u otras afecciones que impiden usar una evaluación del ITB.