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El-impacto-de-otros-factores-en-el-tratamiento-de-la-EAP

La enfermedad arterial periférica (EAP) es fácil de prevenir pero difícil de tratar cuando ya se encuentra en una fase avanzada. Naturalmente, la prevención es mejor que el tratamiento, aunque la concienciación sobre esta enfermedad tan insidiosa, a menudo asintomática, es bastante deficiente a nivel global -especialmente en lo que se refiere a los factores de riesgo.

Al igual que muchas otras enfermedades cardiovasculares (ECV), especialmente las más graves, los factores de riesgo son modificables por naturaleza, por ejemplo dentro de la esfera de influencia del paciente, para eliminarlos o al menos mitigarlos. Sin embargo, como cualquier médico o (psico)terapeuta afirmaría, los hábitos más arraigados (dieta, estilo de vida, etc.) son difíciles de cambiar o de abandonar, especialmente si existe un mecanismo de adicción subyacente. El mejor ejemplo es el tabaquismo: el factor de riesgo modificable más importante para la EAP y otras ECV.

Se estima que tan solo en el año 2000, 1 de cada 10 muertes provocadas por ECV estaban relacionadas con el tabaquismo [1]. Es bien sabido también que dejar de fumar y la abstinencia continua tienen efectos muy positivos en la salud y a veces pueden eliminar, o al menos mitigar, el riesgo de desarrollo de muchas otras enfermedades a parte de las ECV [2, 3, 4, 5, 6].

¿Qué debería tener en cuenta un médico de atención primaria al tratar pacientes con EAP?

Existen varios estadios de la EAP y cada uno de ellos empeora progresivamente para la persona afectada a nivel de morbilidad y mortalidad. Al principio, el paciente puede ser completamente inconsciente de esta afección, ya que más del 40% de pacientes con EAP es completamente asintomático [7]. A medida que la enfermedad progresa, algunas personas pueden sufrir claudicación intermitente (el síntoma más típico de la EAP) pero no siempre, ya que muchas personas sufren aterosclerosis en las arterias de las extremidades inferiores sin sentir dolor o malestar, durante el ejercicio físico u otras acciones. Alternativamente, puede diagnosticarse erróneamente como ciática, retrasando el tratamiento apropiado si no se han adoptado otros pasos de diagnóstico adicionales como realizar una medición del ITB, que es la forma más rentable y práctica de diagnosticar la EAP.

Obviamente, el diagnóstico apropiado solo es el principio del tratamiento, que debe ser conservador al principio, bajo la condición de que la EAP no se encuentre en una fase avanzada y el paciente haya sufrido úlceras por insuficiencia renal (úlceras isquémicas) que resultan difíciles y costosas de tratar. Algunas de estas personas pueden incluso tener isquemia crítica del miembro (ICM), que tiene una grave prognosis, con posibilidad de amputación. Esto es exactamente lo que los médicos deberían decir a los pacientes con EAP cuando hablen sobre las posibles complicaciones y la necesidad de gestionar los factores de riesgo, entre los que destaca el tabaquismo. Existen muchas estadísticas estudiadas que respaldan sus afirmaciones.

La presencia de EAP, diagnosticada a partir de una medición del ITB, es un indicador importante de la salud cardiovascular general y puede mejorar la precisión de la predicción de riesgos cardiovasculares más allá de la FRS (puntuación de riesgo de Framingham) [8].

La conexión entre la EAP y la mortalidad (cardiovascular) es bien conocida, ya que las personas con la enfermedad sufren un riesgo el triple de alto de mortalidad (de cualquier causa) en comparación con las personas sin EAP [9]. La lógica de esta afirmación es la posible presencia de aterosclerosis en otros lechos arteriales aparte de los de las extremidades inferiores, lo que explica la comorbilidad con otras ECV como la enfermedad arterial coronaria (EAC).

Se estima que el 22-42% de los pacientes con EAC, que es la enfermedad cardiovascular que mata a más personas en el mundo, también tienen EAP y tienen peores pronósticos médicos que las personas con solo una de estas enfermedades [10, 11, 12, 13, 14]. En último lugar, pero no por ello menos importante, el estadio final de la EAP, la ICM, se asocia a índices de amputación superiores que van del 10 al 40% en un periodo de 6 meses a partir de su diagnóstico [15, 16]. El diagnóstico de la ICM está relacionado con hasta el 50% del índice de mortalidad en un periodo de 5 años [17].

Dejar de fumar

El tabaquismo se ha reconocido como el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la EAP en los dos géneros, aunque afecta a las mujeres en peor medida que a los hombres. La prevalencia (global) de la EAP sintomática es 2,3 veces más grande en fumadores actuales que en no fumadores y, sorprendentemente, es 2,6 veces más grande en exfumadores [18]. Este efecto dañino es tan pronunciado que se estima que la asociación entre fumar y la incidencia de EAP es 2-3 veces más fuerte en comparación con la incidencia de la EAC y el tabaquismo [19]. Y si hablamos de los efectos negativos específicos para las mujeres: los estudios indican que las mujeres fumadoras tienen un riesgo 20 veces más alto que las mujeres que nunca han fumado [20].

Por ello, es necesario animar a los pacientes con EAP que fuman actualmente a abandonar este hábito (no solo por la EAP), pero este proceso debe hacerse de forma gradual y controlada, y el médico debe guiar de forma activa al paciente a lo largo del proceso. El proceso guiado y asistido para dejar de fumar que abarca soporte, asesoramiento y medicación es mucho más efectivo que los propios intentos del fumador sin la ayuda adecuada [21].

Las personas que han dejado de fumar han reducido drásticamente sus índices de mortalidad y morbilidad. Un estudio ha indicado que el índice de supervivencia a 10 años para pacientes con EAP era del 82% en exfumadores y de tan solo el 46% en fumadores actuales. Los fumadores actuales tenían casi el doble de probabilidades de morir en ese periodo de tiempo [22]. Los exfumadores tienen formas menos graves de claudicación intermitente, que se manifiesta más tarde que en fumadores actuales, y tienen mejores resultados después de la cirugía vascular [23, 24, 25, 26].

Gestión de la hiperlipidemia

Los niveles anormalmente altos de lípidos en sangre están asociados con un aumento del doble del riesgo de sufrir claudicación intermitente [27]. Además, dado que la EAP es indicativa de la salud cardiovascular general, la hiperlipidemia puede exacerbar otras ECV coexistentes (y posiblemente no diagnosticadas) como la EAC, y contribuir en gran medida a la mortalidad coronaria [28, 29]. Los posibles enfoques de tratamiento incluyen la práctica de ejercicio y actividad física, y fármacos como las estatinas. La primera opción es más deseable ya el ejercicio tiene otras ventajas para la EAP y muchas otras afecciones [30].

Gestión de la hipertensión

La hipertensión es también uno de los factores de riesgo para la EAP (cerca del 35 al 55% de los pacientes son hipertensos) que mejor responden al ejercicio físico: incluso la actividad física relativamente moderada aporta efectos beneficiosos y debe recomendarse a los pacientes [31, 32]. Sin embargo, si hablamos de gestionar la hipertensión en pacientes con EAP por medios farmacológicos, las evidencias de beneficios aportados por la medicación para combatir la hipertensión son pocas. De hecho, no eliminan la necesidad de tratar la hipertensión porque muchos pacientes tienen otras ECV además de la EAP que pueden beneficiarse de ello [33].

La gestión de los factores de riesgo como el tabaquismo, la hiperlipidemia y la hipertensión en pacientes con EAP es de gran importancia, no solo desde la perspectiva del tratamiento de la propia enfermedad, sino también para prevenir, mitigar y gestionar otras enfermedades cardiovasculares.