Evaluación clínica de pacientes con enfermedad arterial periférica

La enfermedad arterial periférica (EAP) es a menudo asintomática, con solo la mitad de todos los pacientes mostrando los síntomas típicos, por lo que es necesaria una diagnosis mediante otros medios y herramientas. Hay varios actualmente en uso, con diferencias en la invasividad para el paciente y el alcance, lo que hace que algunos sean más apropiados que otros para grupos específicos de pacientes.

El examen clínico estándar de pacientes con sospecha de EAP puede aportar mucha información pertinente, como el historial familiar (aquellos con familiares con EAP sufren un riesgo aumentado) y la inclusión en grupos de riesgo (p. ej. fumadores, que tienen una incidencia significativamente mayor de la enfermedad), pero tiene un valor diagnóstico insuficiente en sí mismo [1, 2, 3]. Afortunadamente, existen varios métodos de diagnóstico que pueden recopilar información precisa acerca de la presencia y gravedad de la enfermedad, pero los médicos deberían diferenciar su aplicación y ser conocedores de sus ventajas y sus limitaciones.

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Métodos de evaluación arterial

Los métodos diagnósticos para la EAP generalmente se separan en dos categorías distintivas, que también determinan su idoneidad (coste, complejidad) para finalidades específicas (pacientes en solitario, evaluación a gran escala); métodos invasivos y no invasivos. El único representante de procedimientos invasivos es la angiografía (TC y RM, aunque en el último caso el procedimiento puede ser no invasivo), mientras que los no invasivos se representan por el examen médico (palpitación del pulso), la medición del ITB (dos métodos) y la medición del IDB (índice dedo del pie-brazo).

Angiografía

Técnica médica de imagen que comporta la introducción de un medio de contraste en el flujo sanguíneo del paciente a través de una cánula antes de la radiografía de rayos X (o MRI, aunque en este caso el procedimiento es un poco diferente y puede hacerse sin el medio de contraste) del área de interés (en este caso, las extremidades inferiores). Es el método más preciso para diagnosticar los problemas de flujo sanguíneo en las extremidades inferiores, con una muy alta detección de entre el 89 y el 100%, y específicamente en el rango del 92 al 100% [4, 5].

La evaluación arterial angiográfica de las extremidades inferiores, aunque muy precisa, no está exenta de problemas. En el caso de la angiografía TC, los dos más importantes son la exposición a altas dosis de radiación ionizante y el potencial de nefropatía inducida por contraste (algunos pacientes con EAP también tienen disfunción renal) [5, 6]. El procedimiento de RM es seguro en ambos casos (si no se utiliza medio de contraste), pero como la angiografía TC, requiere de personal (radiólogo, técnicos) y equipos especializados. Por lo tanto, la angiografía, especialmente el MRI, es un procedimiento relativamente caro, limitando su uso para la evaluación a gran escala de pacientes potenciales de EAP.

Examen físico (palpitación de pulso)

Diagnosticar la salud vascular basándose en la palpitación de pulso es un método de diagnóstico bien establecido, pero su precisión y especificidad se basan especialmente en la (in)experiencia del examinador. Esto es especialmente cierto en el diagnóstico de la EAP. Varios estudios han demostrado que mientras que, este enfoque tiene un notable valor diagnóstico al realizarse por un cirujano vascular especializado, puede llevar a falsos positivos cuando se realiza por personal sin formación (p.ej. médicos de familia) [7].

Medición del ITB (Sonda Doppler)

El método Doppler comporta el uso de un esfigmomanómetro y una varita Doppler (sonda). El examinador coloca la pulsera inflable del medidor cerca de la arteria braquial (brazo) o la arteria tibial posterior o la arteria dorsalis pedis (antepierna, por encima del tobillo) y empieza a inflar hasta que el pulso no puede detectarse con la varita Doppler en la arteria examinada. La pulsera a presión se deja desinflar lentamente hasta que el pulso vuelve a ser detectable con la varita, punto en el que la medición de la presión sistólica puede tomarse. El procedimiento se repite en las extremidades restantes y el valor del ITB se calcula manualmente.

Este método, aunque preciso y de confianza, tiene dos inconvenientes importantes. El primero son problemas de precisión si el procedimiento se realiza por parte de un examinador sin experiencia (8). El segundo es el aspecto del tiempo perdido, puesto que puede llevar hasta 30 minutos completar el procedimiento.

Medición del ITB (MESI ABPI MD®)

El método pletismografía de la medición del ITB, por otro lado, tiene muchas ventajas en comparación con el método Doppler, como el ahorro de tiempo y la simplicidad de su ejecución, resultando positivo para la finalidad de la evaluación preventiva de grandes números de pacientes para EAP. MESI ABPI MD®, el dispositivo pletismografía de vanguardia para la medición ITB del mercado, es, por ejemplo, totalmente automático y su uso no requiere una formación especial ni extensa.

Funciona bajo un principio distinto, utilizando 3 pulseras de presión sanguínea que se colocan en un brazo y ambas piernas y luego se inflan y desinflan automáticamente de una forma secuencial específica, creando una respuesta específica en el pulso arterial que el dispositivo después traduce al ITB. El procedimiento puede realizarse en 1 minuto. La única similitud con el método Doppler es el requisito de colocar el paciente en una posición supina.

Medición del IDB

En algunos pacientes la medición del ITB no puede realizarse, p.ej. el valor ITB no puede interpretarse (el valor es mayor que el ITB medio «saludable» para pacientes sin EAP) debido a la incompresibilidad de las arterias (calcificación arterial, común en personas con diabetes y fallo renal). La alternativa, sin angiografía, es la medición del IDB. El procedimiento es similar a la medición del ITB, pero con la diferencia de tomar la medición de presión sanguínea en el dedo del pie en lugar del tobillo.

Esto se realiza usando una versión miniaturizada de las pulseras de presión sanguínea para los brazos (con la adición de un sensor fotopletismográfico) que se coloca en el dedo del pie. Otra diferencia en comparación con el ITB es el valor del IDB, el cual es, en términos numéricos, menor, pero tiene la misma correlación: cuanto menor el valor, mayor la presencia y gravedad de la EAP.

>> Diferencias entre MESI ABPI y Doppler


Referencias:

[1] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.116.303518

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23093164

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646555

[4] https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circulationaha.106.174526

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121010/

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16084274

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2497570/

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8156330/