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La-evaluación-arterial-como-herramienta-de-diagnóstico

Un diagnóstico preciso y a tiempo de la enfermedad arterial periférica (EAP) puede resultar una tarea desafiante, especialmente si se basa únicamente en un examen físico (mala praxis), lo que requiere a un examinador habilidoso y experimentado. Existen métodos de diagnóstico mucho mejores, como dispositivos médicos modernos para medir el índice tobillo-brazo (ITB). No obstante, la puntuación del ITB resulta valiosa para algo más que simplemente diagnosticar la EAP.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son, en general, una patología médica bastante insidiosa que suele mostrar síntomas cuando ya resulta difícil de tratar y de controlar, o se encuentra incluso en una fase potencialmente mortal (por tanto, no debería sorprender que estas afecciones sean la principal causa de mortalidad en el mundo)[1]. Sin embargo, no necesitan asociarse a índices de mortalidad extremos para tener un impacto profundamente negativo en la calidad de vida de una persona (por ejemplo, las enfermedades cardíacas suelen relacionarse negativamente con el bienestar mental y emocional)[2].

Uno de estos ejemplos es, obviamente, la EAP, que solo puede diagnosticarse de manera fiable (debido a la naturaleza frecuentemente asintomática de la enfermedad, en la que el 40 % de los pacientes son completamente asintomáticos y tan solo el 10 % presenta síntomas típicos) con el uso de métodos de diagnóstico modernos, preferiblemente unos que eliminen o, al menos, mitiguen considerablemente los errores por parte del examinador[3 y 4].

Los mismos métodos de diagnóstico, es decir, la medición de la puntuación del ITB (la opción más práctica y rentable), son también adecuados con otros fines de diagnóstico que no están directamente relacionados con la EAP. De forma específica, una puntuación del ITB baja o anormal de cualquier otro modo es indicativo de una posible aterosclerosis en los lechos arteriales coronarios y no coronarios (distintos de los ubicados en las extremidades inferiores)[5]. También existen pruebas de que un ITB inferior está asociado a un mayor riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular isquémico[6]. Y, lo que es más importante, la puntuación del ITB es un valioso indicador de la salud cardiovascular en general y puede mejorar la precisión de la predicción del riesgo cardiovascular más allá de la puntuación FRS (puntuación de riesgo de Framingham)[7].

Asimismo, siendo el tema de esta publicación de blog, la puntuación del ITB resulta muy útil para diferenciar entre varios tipos de úlceras en las piernas y evaluar su potencial curativo, que está relacionado (aunque no exclusivamente) con una posible EAP u otras enfermedades (vasculares) y patologías médicas, como la diabetes mellitus. Aun así, el ITB suele infrautilizarse para esta función, lo que perjudica enormemente a los pacientes, que soportan el peso de cargar tanto con los síntomas como con el tratamiento inadecuado (o la ausencia del mismo) basándose en un diagnóstico erróneo de su enfermedad.

¿En qué otros casos resulta importante una evaluación arterial?

Entre los diversos trastornos vasculares que pueden afectar a las personas (en grado variable), se encuentra la enfermedad venosa crónica (EVC), que tiene la misma prevalencia en ambos sexos (algunas afecciones son más prevalentes en un sexo que en el otro) y que, en general, afecta a aproximadamente el 83,6 % de la población global[8].

El término EVC cubre en realidad una amplia gama de trastornos, que abarca desde telangiectasias (arañas vasculares), venas reticulares y varices, todos ellos muy comunes (por ejemplo, aproximadamente el 84 % de la población posee arañas vasculares), hasta la insuficiencia venosa crónica (IVC), que se trata de una afección bastante más grave que puede dar lugar al desarrollo de úlceras venosas[9]. Se estima que estas enfermedades son prevalentes en aproximadamente el 0,3 % de la población adulta, aunque algunos estudios indican que, al menos, el 1 % de las personas cuenta con un historial de ulceración abierta o curada[10].

No obstante, a pesar de la prevalencia relativamente baja de las úlceras venosas en las piernas en la población (adulta) en general, representan la mayor parte (72 %) de todos los casos de ulceración en las piernas, seguidos de las úlceras (por insuficiencia) arteriales (también conocidas como heridas/úlceras isquémicas), que abarcan entre el 10 % y el 30 % de todas las úlceras, mientras que las úlceras neuropáticas de las piernas, que afectan principalmente a los pacientes diabéticos, presentan un índice de prevalencia comprendido entre el 15 % y el 25 %[11].

De estas ulceraciones, las úlceras arteriales (la fase esencial y avanzada de la EAP que si no se trata puede evolucionar en gangrena) son particularmente difíciles y costosas de tratar en comparación con las úlceras venosas, aunque las úlceras neuropáticas no se quedan atrás, ya que están asociadas a una serie de graves complicaciones, incluida la osteomielitis[12].

En lo que respecta a las úlceras arteriales y venosas, un estudio de los costes del tratamiento de las heridas crónicas en los pacientes de Medicare (un programa nacional de seguros médicos de Estados Unidos) realizado en 2014 reveló que, de media, el tratamiento de las úlceras arteriales cuesta 9105 dólares por paciente, mientras que tratar úlceras venosas solo cuesta 1252 dólares (incluido el tratamiento de las infecciones relacionadas)[13].

Dejando de lado el aspecto económico, el principal problema de las úlceras en las extremidades inferiores, desde el punto de vista de un médico clínico, es diferenciar entre los distintos tipos, lo que constituye una tarea compleja, ya que pueden existir casos de úlceras con etiología mixta (un estudio en el que participaron 555 pacientes con 689 úlceras en las piernas reveló que 100 o el 14,5 % de los miembros evaluados presentaban úlceras de ambos orígenes, arterial y venoso)[14].

Una medición del ITB puede disipar cualquier duda sobre el tipo de ulceración y el mecanismo fisiopatológico subyacente. Una puntuación comprendida entre 0,8 y 1,20 indica que las heridas (si existen) están causadas por insuficiencia venosa, mientras que una puntuación igual o inferior a 0,79, hasta 0,51, implica úlceras mixtas (venosas/arteriales) (15). Una puntuación igual o inferior a 0,5 indica la presencia de EAP[15].

El diagnóstico (medición del ITB) suele realizarse con una sonda Doppler y un tensiómetro, aunque existen métodos mucho más prácticos que pueden utilizarse en entornos especializados y para llevar a cabo un chequeo preventivo a gran escala de las personas en riesgo en el ámbito de la medicina general[16].

Por tanto, cualquier tratamiento de las úlceras en las piernas debería centrarse en un diagnóstico basado en el ITB y complementarse con una prueba adicional como, por ejemplo, un examen dúplex venoso (una mejor evaluación de los problemas venosos) o el IDB (Índice dedo del pie-brazo), si los pacientes examinados muestran arterias no comprimibles (normalmente, aquellos sujetos que padecen diabetes o insuficiencia renal)[17].

A pesar de este hecho bien fundamentado y respaldado por una profunda investigación, la evaluación del ITB sigue infrautilizándose en gran medida. Por ejemplo, solo en el Reino Unido, un estudio exhaustivo halló que un sorprendente 40 % de los pacientes con úlceras en las piernas no había recibido una evaluación del ITB, o no estaba claro si se había llevado a cabo un registro, y que alrededor del 31 % de los pacientes con úlceras venosas en las piernas no estaba recibiendo una terapia compresiva[18].

La evaluación arterial basada en la medición del ITB resulta útil con fines que van más allá del diagnóstico de la EAP, incluidos, entre otros, la diferenciación entre las úlceras en las extremidades inferiores de etiología arterial y venosa.