La importancia del diagnóstico precoz para la prevención de la enfermedad arterial periférica (EAP)

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un grupo de afecciones médicas bastante insidiosas que suelen manifestar síntomas cuando ya se encuentran en las fases más avanzadas, lo que complica el tratamiento efectivo y la prevención y la mitigación de los efectos adversos para las personas afectadas. La enfermedad arterial periférica (EAP) no es ninguna excepción, y solo un diagnóstico adecuado y precoz puede evitar graves complicaciones.

A pesar de no tener tanta repercusión como otras ECV como, por ejemplo, la enfermedad arterial coronaria (EAC) o el accidente cerebrovascular, la EAP es una grave afección médica a la que se debería prestar una mayor atención de la que goza actualmente. Se estima que, en el año 2010, más de 202 millones de personas padecían EAP, aunque, en la actualidad, es probable que esta cifra sea bastante superior por diversos motivos[1]. En primer lugar, empezando por el espectro de factores no modificables, se encuentra el envejecimiento generalizado de la población (las personas de más edad tienen una mayor prevalencia de padecer EAP), seguido rápidamente del único gran factor de riesgo modificable para las ECV en general, es decir, el tabaquismo[2].

Es posible que los índices de tabaquismo se hayan reducido o estabilizado en los países desarrollados de renta alta, pero no puede decirse lo mismo de los países de renta baja o media, donde están en alza y presentan un creciente problema en relación con la asistencia sanitaria pública[3]. Esta misma afirmación podría aplicarse a la EAP, pero no sabemos realmente cuántas personas la padecen, ya que muchas de ellas son asintomáticas, presentan síntomas atípicos o su afección está oculta por otras patologías médicas. Existen herramientas y métodos de diagnóstico precisos y fiables, pero su conocimiento es escaso, y suelen infrautilizarse.

¿Por qué resulta importante un diagnóstico precoz de la enfermedad arterial periférica (EAP) en la atención primaria?

El hecho de no diagnosticar la EAP a tiempo no solo es preocupante desde la perspectiva de la propia enfermedad, sino también desde el punto de vista de la mortalidad y de la salud en general. De forma específica, la EAP es un importante indicador de la salud cardiovascular en general debido a su fisiopatología subyacente, a saber, la aterosclerosis. Si está presente en las arterias de las extremidades inferiores, es muy probable que también pueda encontrarse en otros lechos arteriales.

Esta idea está considerablemente respaldada por numerosas pruebas. Varios estudios han demostrado que entre el 22 % y el 42 % de las personas que padecen EAC también sufren de EAP, y que estos individuos muestran un estado bastante más agravado (en términos de salud) que los pacientes que solo presentan EAC, el peor asesino de las ECV y por sí mismo (más de 9,43 millones de muertes en 2016)[4, 5, 6, 7 y 8]. En lo que respecta al valor predictivo de la EAP, y más específicamente la puntuación del ITB (uno de los mejores métodos de diagnóstico de la EAP), es bien sabido que puede mejorar la precisión de la predicción del riesgo cardiovascular más allá de la puntuación FRS (puntuación de riesgo de Framingham)[9].

El chequeo preventivo de los pacientes basándose en su puntuación del ITB es justo lo que muchos médicos de atención primaria deberían hacer al examinar a sus pacientes: tanto como parte de chequeos periódicos como cuando los pacientes llegan a la consulta con síntomas específicos. No obstante, esta es precisamente la forma en que muchos pacientes son diagnosticados de EAP: los médicos sospechan de la existencia de posibles problemas cardiovasculares y derivan al paciente a un cardiólogo que lleva a cabo un examen más exhaustivo.

Los pacientes con EAP tienen un riesgo de muerte considerablemente superior en general, que se estima en una mortalidad en el transcurso de 5 años para un porcentaje de enfermos del 30 % (en comparación con el 10 % representado por el grupo de control sin EAP).

Sobra decir que, en numerosas ocasiones, al tener asignados tan solo unos minutos para ver a cada paciente, los médicos de cabecera no pueden detectar los síntomas, salvo los más obvios, de las ECV más sutiles, particularmente la EAP. Un diagnóstico tardío o, incluso, inexistente tiene un precio muy alto: los pacientes con EAP tienen un riesgo de muerte considerablemente superior en general, que se estima en una mortalidad en el transcurso de 5 años para un porcentaje de enfermos del 30 % (en comparación con el 10 % representado por el grupo de control sin EAP)[10]. Aproximadamente tres cuartos de estas muertes son de naturaleza cardiovascular.

La base de un diagnóstico rápido y preciso es, sin lugar a dudas, el conocimiento tanto de los factores de riesgo de la EAP como de sus síntomas más comunes. El tabaquismo es uno de ellos. La prevalencia de la EAP sintomática es 2,3 veces superior en los fumadores actuales (en comparación con los no fumadores) y 2,6 veces mayor en los exfumadores[11]. Cabe destacar que las mujeres se ven bastante más afectadas que los hombres: las mujeres fumadoras presentan un riesgo 20 veces superior que aquellas que nunca han fumado[12].

Otro importante factor de riesgo es la diabetes, ya que (al menos) entre el 20 % y el 30 % de los pacientes con EAP también padecen diabetes[13]. De forma más específica, la claudicación intermitente, el síntoma más habitual y típico de la EAP, es 3,5 veces más prevalente en los hombres diabéticos y 8,6 veces más prevalente en las mujeres con diabetes (en comparación con las poblaciones no diabéticas de cada sexo)[14]. No obstante, existen otros síntomas.

El aspecto visual de los miembros afectados puede diferir de las extremidades sanas y empieza por el cambio de color de la piel a un tono azulado o pálido cuando la pierna está en posición elevada[15]. Las uñas de los pies pueden presentar deformidades o un visible retraso en el crecimiento (esta asunción debe comprobarse con el paciente) debido a la disminución del flujo de nutrientes en la sangre, y las piernas pueden estar totalmente desprovistas de vello. La propia piel puede estar fría y mostrar una textura escamosa y un aspecto brillante.

Otros signos más reveladores de la enfermedad son las úlceras por insuficiencia arterial (úlceras isquémicas), que son un indicativo de una fase avanzada de la EAP y representan entre el 10 % y el 30 % de todos los casos de úlceras en extremidades inferiores[16]. Distinguir entre estas úlceras y las úlceras venosas, que son el tipo más habitual de úlceras (en las piernas) y requieren de un enfoque terapéutico ampliamente diferente, puede ser todo un desafío, siendo la puntuación del ITB la forma más práctica y fácil de diferenciarlas.

Existen dos métodos principales para medir el ITB: una sonda Doppler y un dispositivo oscilométrico. Este último es especialmente adecuado para utilizarse en la medicina general, ya que puede realizar la medición de forma muy rápida y no requiere una formación especializada[17]. Junto con conocimientos detallados sobre el historial médico del paciente, los médicos de cabecera están en condiciones ideales para identificar la enfermedad cuando aún se encuentra en las primeras fases y pueden controlarla y tratarla con un menor impacto en la calidad de vida del paciente (y de forma bastante económica). Cuanto más tarde se realice el diagnóstico y más tiempo pase desde este hasta el tratamiento adecuado, mayores serán los costes asociados, especialmente si el paciente sufre otros problemas cardiovasculares (que suele ser el caso).

Si están provistos de al menos unos conocimientos rudimentarios sobre la epidemiología y la sintomatología de la EAP, y equipados con las herramientas de diagnóstico adecuadas, los médicos de cabecera deberían ser la primera línea de defensa contra la EAP.