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Medicion-del-indice-tobillo-brazo-vs-medicion-del-indice-dedo-del-pie-brazo-en-nefrologia

La enfermedad arterial periférica (EAP) o, más comúnmente, enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI), es una afección cardiovascular compleja cuyas sintomatología y gravedad pueden verse afectadas en gran medida por otras afecciones médicas, algunas de las cuales no son (directamente) de naturaleza cardiovascular. La diabetes y sus diversos efectos perjudiciales para la salud, como la nefropatía diabética (ND), son un ejemplo de ello.

La asociación entre la EAP y la diabetes no es fortuita o insignificante en absoluto, y tiene un efecto profundo en los pacientes con ambas enfermedades. El estudio Framingham Heart Study reveló que al menos el 20 % de los pacientes con diabetes también tenían EAP, pero esa cifra solo incluía a los pacientes sintomáticos de la enfermedad [1]. Este detalle es importante, ya que existen más pacientes asintomáticos que sintomáticos. Solo el 10 % de esos pacientes tienen síntomas típicos (claudicación intermitente), mientras que hasta el 40 % de esos pacientes no tienen síntomas, y el resto tienen síntomas atípicos que podrían atribuirse a otras afecciones médicas [2, 3]. Por ello, se cree que la cifra real de pacientes con EAP (asintomática) y diabetes comórbida es más alta.

Con todo, los pacientes diabéticos tienen más probabilidades de sufrir claudicación intermitente que los pacientes no diabéticos: los hombres tienen un riesgo 3,5 veces superior y las mujeres, 8,6 veces superior [4]. Otros efectos negativos son bastante peores. Al menos el 50 % (aunque las estimaciones llegan hasta el 76 %) de los pacientes con isquemia crítica del miembro (ICM), la forma más grave de EAP, tienen diabetes e índices más altos de resultados más graves como amputaciones de las extremidades inferiores y mortalidad, en comparación con los pacientes no diabéticos [5, 6, 7]. Estadísticamente, los índices de amputaciones mayores son de 5 a 15 veces más altos en pacientes con las dos enfermedades, en comparación con los pacientes que solo tienen EAP [8]. Por si fuera poco, la diabetes mellitus, en especial si no se trata correctamente (control glucémico inapropiado), se asocia a más complicaciones y resultados adversos después de una cirugía vascular o una intervención endovascular [9].

Los efectos perjudiciales de la diabetes no se limitan a la gravedad global de la EAP y la incidencia de pronósticos graves, sino que también ocultan la presencia de la EAP aunque se utilicen herramientas de diagnóstico modernas. Por ejemplo, es posible que los pacientes diabéticos no sufran claudicación intermitente por el daño en el nervio provocado por la neuropatía periférica, retardando el diagnóstico temprano y apropiado hasta que ya es demasiado tarde para gestionar la enfermedad usando métodos conservadores [1]. Existen otros mecanismos patofisiológicos más graves que entran en juego en el caso de otros métodos diagnósticos que no se basan únicamente en el diagnóstico de la claudicación intermitente.

¿Por qué el IDB es el mejor método?

Actualmente se utilizan diversos métodos de diagnóstico para diagnosticar la EAP. El más conocido es la evaluación del índice de presión tobillo-brazo (IPTB o ITB). La conveniencia, la rentabilidad y los niveles de precisión y especificidad del ITB, han hecho que sea el método por excelencia que se usa en consultas de medicina general y en consultas especializadas. En las consultas especializadas suele usarse para la detección preventiva de personas en situación de riesgo en lugar de otras alternativas más complejas y costosas (p. ej. angiografía). Su utilización también está creciendo gracias a la proliferación de los dispositivos de diagnóstico de pletismografía de método oscilométrico, que ofrecen niveles superiores de velocidad y exactitud en comparación con la medición estándar con una sonda Doppler o un esfigmomanómetro [10, 11, 12].

Sin embargo, el ITB también entrañan un obstáculo: a pesar de sus numerosas ventajas, no puede usarse en pacientes con arterias incompresibles (rígidas/calcificadas). No todas las personas tienen la misma afectación, ya que la enfermedad suele diagnosticarse en personas con diabetes, enfermedad renal en etapa terminal (ERET) y artritis reumatoide [13, 14, 15]. De esas tres enfermedades, dos están estrechamente relacionadas con la diabetes y la ERET. La nefropatía diabética es la causa más común (en combinación con la nefropatía hipertensiva) de ERET en países desarrollados y en países en vías de desarrollo [16]. Además, se estima que del 20 al 40 % de personas diabéticas sufren alguna nefropatía [17].

Estas son estadísticas preocupantes que no concluyen con la prevalencia de los problemas renales en pacientes diabéticos, sino que son una mera introducción a hallazgos bien documentados de un aumento de la incidencia y de la gravedad de los resultados adversos en pacientes con EAP adicional. Se estima que cerca del 24% de pacientes con insuficiencia renal tiene EAP (definida como ITB <0,9) y además tienen índices de mortalidad bastante más elevados que las personas con ninguna o solo una de las enfermedades [18, 19]. Los pacientes con ambas enfermedades presentan un índice de amputación más alto y tienen más probabilidades de requerir procedimientos distales y sufrir infecciones que ponen en peligro las extremidades que las personas sin problemas renales [20, 21].

Hay muchas probabilidades de que la evaluación del ITB devuelva un resultado anormalmente alto (ITB ≥1,30) en esos pacientes, sin excluir el diagnóstico definitivo. Estos resultados tienen un valor diagnóstico limitado: los estudios han demostrado la existencia de una relación en forma de U entre el ITB y la mortalidad, indicando que los pacientes con altas puntuaciones tienen un riesgo de mortalidad casi igual que los pacientes con una puntuación baja (los dos grupos siguen teniendo el doble de riesgo de mortalidad que las personas con puntuaciones intermedias) [22]. Las puntuaciones anormalmente altas del ITB suelen asociarse con un mayor riesgo de infarto de miocardio, pero no ofrecen información útil a nivel clínico sobre la EAP [23].

Por lo tanto, es recomendable realizar la evaluación del índice dedo del pie-brazo (IDB) en pacientes con arterias incompresibles, especialmente aquellos con problemas renales diagnosticados. Las arterias del dedo del pie no suelen sufrir calcificación, por lo que son adecuadas para medir la presión sanguínea. La medición se realiza de forma similar a la medición en el tobillo, pero con brazaletes de presión bastante más pequeños [24]. El IDB tiene la ventaja añadida de ser apropiado para pacientes con dolor extremo en las extremidades inferiores (contraindicación para la medición del ITB), debido a la ulceración (riesgo más alto en pacientes con ERET) u otras causas [25, 26, 27]. El valor del IDB en nefrología está justificado en varios estudios que demuestran su superioridad para diagnosticar la EAP en pacientes con ERET (en comparación con el ITB) y su utilidad como indicador de la mortalidad en pacientes sometidos a diálisis [28, 29].

La detección de la EAP en pacientes con afecciones nefropáticas partiendo del ITB debería complementarse con una evaluación del IDB. Esta última evaluación resulta adecuada incluso en pacientes con arterias incompresibles y tiene valor diagnóstico más allá de diagnosticar la EAP.