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El campo médico está en constante evolución, como debería ser. Cada día se crean nuevos métodos de diagnóstico y tratamiento para ayudar a los facultativos a gestionar las afecciones que una década atrás tenían finales muy negativos para los pacientes. Sin embargo, la educación y la formación no suelen seguir el mismo ritmo que los avances tecnológicos y muchos profesionales deben llenar las lagunas por sus propios medios.

La necesidad de formación médica continuada (FMC) entre los médicos es bien conocida, aunque su alcance, su calidad, su ámbito y la aportación de las organizaciones profesionales (FMC obligatoria/voluntaria) varían considerablemente entre los países [1, 2]. Esta afirmación es aplicable a casi todas las especialidades médicas y especialmente al aspecto diagnóstico, ya que los dispositivos de diagnóstico cada vez son más complejos y requieren una formación especial y exhaustiva que va más allá de la correcta interpretación de los resultados. No obstante, esta afirmación no es aplicable a todas las soluciones técnicas, ya que existe una tendencia de simplificar los procedimientos de diagnóstico, especialmente en las consultas de atención primaria, donde el tiempo y los recursos que pueden dedicarse a cada paciente son limitados. Estas herramientas pueden ser adecuadas para especialistas, por ejemplo para la detección inicial que pueda no requerir un análisis profundo de los resultados de diagnóstico.

Un buen ejemplo sería el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) o, comúnmente, la enfermedad de las arterias de extremidades inferiores (EAMI). Existen diversos enfoques de diagnóstico diferentes, que difieren en gran medida en función de su complejidad y rentabilidad. El enfoque más exhaustivo es la angiografía arterial, ya que ofrece una detección excelente (entre el 89 y el 100%) y un alto nivel de especificidad (del 92 al 100%), pero puede resultar muy cara en la mayoría de casos y puede ser completamente inapropiada (posibilidad de nefropatía inducida por contraste en personas con disfunción renal) para algunos pacientes [3, 4, 5]. Una TC puede ser la alternativa a una IRM, eliminando los peligros y las complicaciones asociados a la radiación ionizante y el medio de contraste, si no se utilizan, pero lamentablemente su coste es alto.

Otro método mucho más económico es el examen físico (palpación del pulso) en la arteria tibial posterior y la arteria femoral). Este enfoque, aunque es bastante preciso si lo realiza un examinador experimentado (imprecisión, falsos positivos y diagnóstico incorrecto mucho más altos en médicos sin formación específica), sigue siendo menos fiable y no ofrece un nivel de precisión aceptable [6]. Otro enfoque mucho mejor, a nivel a precisión y rentabilidad, es la medición del índice (de presión) tobillo-brazo (IPTB o ITB).

Esta medición puede realizarse de dos formas: usando una sonda Doppler y un esfigmomanómetro, o a través de un dispositivo de diagnostico de pletismografía de método oscilométrico. La primera opción es precisa y fiable, pero solo si la realiza un examinador competente, y puede durar hasta 30 minutos. Esto puede limitar el número de pacientes evaluados y el tiempo dedicado a cada uno, mientras que la precisión del último método no se basa en las habilidades del examinador y puede realizarse en tan solo 1 minuto (mayor usabilidad de detección preventiva) [7, 8]. Los dos métodos pueden realizarse en la consulta de cardiología, pero, de nuevo, el último método tiene una ventaja considerable en lo que se refiere a eficacia y conveniencia.

¿Qué no debería olvidar un cardiólogo al examinar al paciente?

Actualmente, la necesidad de un enfoque holístico para las exploraciones es mayor de lo que nunca ha sido, no solo en el campo de la cardiología, que de todos modos está influenciado por los avances en otros campos. Uno de esos ejemplos sería la diabetología y el aumento de los conocimientos sobre la forma en que la diabetes afecta a la salud cardiovascular y contribuye a la incidencia, prevalencia, morbilidad y gravedad de los resultados de las diversas enfermedades cardiovasculares (ECV), principalmente la EAP/EAMI.

La diabetes mellitus tiene efectos muy negativos en la EAP/EAMI. Se estima que al menos el 20% de pacientes diabéticos tienen EAP, aunque esta cifra suele reconocerse como demasiado baja ya que el estudio que publicó la cifra anterior solo tuvo en cuenta las causas sintomáticas de la enfermedad [9] Sin embargo, solo representan una minoría de manifestaciones de la EAP (solo el 10% de los pacientes tiene los síntomas típicos), ya que la enfermedad suele ser completamente asintomática (el 40% de todos los casos) o presenta síntomas que podrían atribuirse a otras afecciones médicas (el resto de la mitad de los casos) [10, 11].

Los cardiólogos deberían conocer estos hechos (incluyendo la contribución de otros factores de riesgo además de la diabetes), específicamente la naturaleza asintomática prevalente a la hora de examinar a un paciente derivado (por cualquier otra afección cardiovascular, no específicamente para la EAP). Pero… ¿realmente los conocen? Un estudio ha revelado que la EAP está infradiagnosticada en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), a pesar de las ventajas reconocidas del diagnóstico temprano de la enfermedad en pacientes cardíacos [12, 13]. La situación es todavía peor en otros tipos de pacientes (no cardíacos): muchos pacientes diabéticos no están diagnosticados y un número considerable de personas con heridas crónicas en las extremidades inferiores no son sometidas a una evaluación del ITB y, en consecuencia, reciben un tratamiento inadecuado [14, 15, 16].

La primera línea de defensa contra el diagnóstico no temprano de la EAP debe estar formada por los médicos de atención primaria que conocen de cerca el historial de salud del paciente y su inclusión de grupos de riesgo (indicadores aceptables del aumento de la probabilidad de sufrir la enfermedad en ausencia de síntomas observables). La situación es un poco diferente en la realidad, principalmente debido a la falta de recursos o de concienciación sobre los métodos de diagnóstico modernos que ahorran tiempo y dinero para medir el ITB [10, 17]. La siguiente línea está formada por cardiólogos que tienen un interés considerable en averiguar el estado de EAP en sus pacientes, derivada de la comorbilidad de la EAP con otras ECV.

Muchos pacientes (hasta el 42% de ellos) con enfermedad arterial coronaria (EAC) también tienen EAP, sufren peores consecuencias y tienen índices de mortalidad más altos que las personas con las dos afecciones [18, 19, 20, 21].

Los pacientes con EAP y un historial de accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios (AIT) tienen peores pronósticos que las personas con EAC y un historial comparable de enfermedades cerebrovasculares [22]. Y aún hay más: un estudio que comparaba los índices de episodios en pacientes dados de alta con aterotrombosis en un periodo de 1 año reveló que cerca del 21% de los pacientes con un historial de enfermedades cerebrovasculares y EAP diagnosticada (sintomática) habían tenido un episodio cardiovascular o habían tenido que ser ingresados, mientras que el mismo destino les habría tocado solo al 13% de las personas con un historial médico comparable, pero sin EAP [23].

El argumento para la prevalencia no diagnosticada de la EAP en pacientes con enfermedades cardiovasculares está justificado por los resultados de SCALA (Evaluación de la puntuación de riesgo sistémico en pacientes con infarto cerebral isquémico) y PATHOS (Estudio observacional de aterotrombosis polivascular): El 51% de los pacientes en el primer estudio y el 33,5% en el último estudio tenían una puntuación del ITB baja (posible EAP), pero solo cerca del 10% había tenido los síntomas típicos [24, 25]. Para concluir, la puntuación del ITB se ha reconocido como un indicador importante de la salud cardiovascular general y puede mejorar la predicción del riesgo cardiovascular (además de la puntuación del riesgo de Framingham) [26].

Los cardiólogos se encuentran en una posición idónea para identificar posibles casos de EAP partiendo de una evaluación del ITB en una etapa temprana. Además, están equipados como ningún otro profesional para poder ofrecer un tratamiento y una gestión efectivos, especialmente en pacientes con otras enfermedades cardiovasculares comórbidas.