Detección de la EAP en diabetes: hacer más, antes y de forma más inteligente

La enfermedad arterial periférica (EAP) es frecuente en la diabetes tipo 2. Las personas con diabetes tienen casi el doble de probabilidad de desarrollar EAP que quienes no la padecen.

La EAP suele preceder a la enfermedad coronaria o cerebrovascular, por lo que es un signo de alerta temprano de aterosclerosis generalizada. Sin embargo, la neuropatía a menudo atenúa el dolor isquémico y la calcificación medial puede hacer que los pulsos y el Índice tobillo-brazo (ITB) en reposo parezcan engañosamente “normales”. Incluir una evaluación objetiva de la perfusión en la atención rutinaria de la diabetes, y dar pasos adicionales cuando el ITB es poco fiable, ayuda a evitar diagnósticos omitidos y a asegurar intervenciones a tiempo.

La diabetes acelera la aterosclerosis íntima y favorece la calcificación medial, lo que produce arterias incomprensibles y valores de ITB falsamente altos. Al mismo tiempo, la neuropatía sensitiva oculta la claudicación y el dolor en reposo, y la disfunción microvascular dificulta la reparación tisular. Todo ello permite que pequeñas lesiones progresen a úlceras antes de que el paciente busque ayuda. Casi la mitad de los pacientes con úlcera de pie diabético también presentan EAP, y esta combinación aumenta notablemente el riesgo de amputación.

La mortalidad tras una amputación mayor sigue siendo inaceptablemente alta: hasta el 40% en el primer año y casi el 80% a los cinco años. Estos datos subrayan la importancia de la detección precoz y de una evaluación vascular estructurada en toda persona con diabetes. En atención ambulatoria, el ITB automatizado ha mostrado buena concordancia con el Doppler y reduce la dependencia del operador, haciendo del cribado rutinario una práctica viable y escalable.

Umbrales operativos para la evaluación vascular

• Un ITB de 0,90 o inferior indica enfermedad arterial periférica (EAP) y debe conducir a una derivación vascular, junto con medidas inmediatas para proteger los pies.

• Los valores en el intervalo 0,91–1,00 se consideran límite. En estos casos, deben valorarse con cuidado la historia clínica y la exploración física, y un ITB de esfuerzo puede ser útil si el paciente refiere síntomas con el ejercicio.

• Un ITB entre 1,00 y 1,40 suele considerarse normal en reposo, pero esto no descarta isquemia de esfuerzo. Si el cuadro clínico sugiere claudicación vascular, se debe realizar un ITB de esfuerzo.

• Cuando el ITB es mayor de 1,40, esto suele indicar arterias incomprensibles. En estos casos, el siguiente paso es realizar el Índice dedo del pie-brazo (IDB), con valores de IDB de 0,70 o inferiores considerados anormales. Un ITB de esfuerzo se interpreta como positivo cuando el ITB pos-ejercicio disminuye un 20% o más, o cuando la presión en el tobillo desciende al menos 30 mmHg.

De la medición al diagnóstico y más allá

Integrar el ITB en el manejo estructurado de la diabetes ayuda a convertirlo en un gesto tan rutinario como medir la presión arterial o la saturación de oxígeno. Con la interpretación inmediata en el punto de atención, el profesional puede pasar al siguiente paso sin demora: imprimir resultados, ofrecer un consejo breve, programar pruebas adicionales como IDB o ITB de esfuerzo, o gestionar la derivación cuando sea necesario.

En la misma visita puede iniciarse un abordaje integral en atención primaria: pautas de descarga (offloading) y calzado adecuado, cuidado de la piel y de los callos, educación para la inspección diaria del pie, apoyo para dejar de fumar y optimización de presión arterial, lípidos y control glucémico. La terapia antiagregante debe prescribirse según las guías cuando esté indicada.

Registrar los valores de ITB en la lista de problemas, configurar recordatorios para controles de seguimiento y monitorizar la realización de derivaciones garantiza la conexión continua con los servicios adecuados. Incorporar el ITB en la plantilla estándar de admisión ha demostrado aumentar las tasas de realización: lo que se vuelve rutinario se hace con mayor frecuencia.

Casos que puedes encontrar

Vasos incomprensibles (ITB > 1,40):
Resultado habitual en pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica. En estos casos, el ITB en reposo es poco fiable por la calcificación vascular. Debe realizarse el IDB, ya que las arterias de los dedos del pie calcifican con menor frecuencia y reflejan mejor la perfusión distal.

Síntomas atípicos en las piernas:
Algunos pacientes refieren tirantez, pesadez o fatiga, más que el dolor clásico en la pantorrilla. Cuando estos síntomas de tinte vascular aparecen con un ITB entre 0,91 y 1,40, es preferible programar un ITB de esfuerzo en lugar de una observación prolongada: puede desvelar una isquemia de esfuerzo ausente en reposo.

ITB normal, pie anómalo:
Un ITB normal no excluye enfermedad vascular. Cualquier herida que no cicatriza, diferencia de temperatura entre los pies, cambio de color o nueva deformidad debe motivar una evaluación vascular independientemente del ITB en reposo.

Cuando los equipos integran este enfoque, la toma de decisiones se vuelve más rápida y coherente. Los valores límite dejan de generar dudas, los síntomas de esfuerzo se evalúan bajo esfuerzo y las derivaciones se realizan antes. Las consultas comienzan a ver menos ingresos urgentes por úlceras infectadas y mayor constancia en los cuidados preventivos del pie. Un lenguaje numérico compartido, usando valores ITB e IDB con lateralidad, refuerza la comunicación y la continuidad entre atención primaria, diabetología, podología y cirugía vascular.