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La enfermedad arterial periférica (también llamada EAP o cada vez más conocida como enfermedad arterial de miembros inferiores o EAMI) goza de mucha menos popularidad entre el público que otras enfermedades cardiovasculares (ECV) que suelen estar presentes en la cultura popular, como la enfermedad arterial coronaria (EAC) y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, la relación de la EAP con la salud cardiovascular en general y sus numerosas y graves complicaciones merecen la atención tanto del público en general como de los profesionales, pese a que estos últimos suelen estar menos informados de lo que deberían de los aspectos más críticos de la enfermedad.

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En este blog aprenderemos lo siguiente:

  • Conocimientos (o falta de ellos).
  • Detección y diagnóstico precisos y fiables.
  • La relación de la EAP con la diabetes.
  • Tratamiento de la EAP.
  • El futuro del diagnóstico y del tratamiento de la EAP.

¿Qué sabe el público general (y profesional) sobre la EAP?

Aunque en 2015 se estimó que la prevalencia mundial de la EAP era de 236,62 millones en personas mayores de 25 años, y se prevé que esta cifra aumente, la población general —incluso las personas que se incluyen en grupos de riesgo— no es en su mayoría consciente del problema, tal como demuestran numerosos estudios [1]. Una encuesta telefónica transversal, basada en la población, realizada a 501 adultos de ≥ 50 años de edad y llevada a cabo en Canadá, halló que, a pesar de que muchas de estas personas padecían hipertensión (43 %), hiperlipidemia (37 %), diabetes (12 %) y un historial de tabaquismo —casi la mitad de ellas había fumado en algún momento de su vida, siendo plenamente conscientes de los factores de riesgo cardiovascular—, solo el 36 % tenía algún conocimiento sobre la EAP [2].

En Irlanda, se llevó a cabo un estudio similar, aunque en esta ocasión en forma de entrevistas presenciales a 336 personas de más de 40 años: el 98 % era consciente de la diabetes; el 94 %, del accidente cerebrovascular; y el 78 %, de la EAC; pero solo el 19 % conocía la EAP. Los entrevistados que más parecían conocerla contaban con una educación (formal) superior a la de aquellos que la desconocían [3]. La educación como factor también se destacó en un estudio comparativo realizado en EE. UU. [4].

Gracias a su amplia educación y formación, los médicos de cabecera suelen estar formados adecuadamente sobre la historia natural de la EAP, así como sobre su detección y su diagnóstico (hasta cierto punto). Y, aun así, es probable que diagnostiquen equivocadamente a posibles pacientes que sufren EAP. En muchos de estos casos, los conocimientos adquiridos no son parte del problema, a diferencia de la falta de tiempo (asignado a cada paciente) y de la existencia de un equipo adecuado para detectar la enfermedad [5]. Algunos de ellos también realizan un uso (demasiado) extenso de métodos de detección/diagnóstico poco fiables [5].

¿Cómo se diagnostica la EAP?

Existen varios métodos establecidos para diagnosticar la EAP con un índice muy variable en cuanto a precisión, fiabilidad y coste. Los más utilizados son las detecciones basadas en el historial médico y el examen físico (palpación del pulso). Sin embargo, ninguno de los dos métodos son suficientes debido a la ausencia de claudicación intermitente (la presencia/ausencia de factores de riesgo es una prueba poco fiable) o a la falta de una amplia formación y experiencia práctica para llevar a cabo este método eficazmente (examen) [6, 7].

En lo que respecta a la claudicación intermitente, solo el 10 % de todos los pacientes con EAP presenta este síntoma, el 40 % es totalmente asintomático y el 50 % restante muestra síntomas típicos que podrían atribuirse a otras enfermedades [8, 9]. Por lo tanto, un diagnóstico fiable solo puede realizarse con un método que no esté sujeto a la presencia de síntomas o a la (in)experiencia del usuario —como una evaluación del ITB, que es el método de detección recomendado para utilizarse en la consulta general—. El método —o, más bien, el equipo utilizado para llevarlo a cabo— también debe estar a disposición de muchos otros centros sanitarios, como los que atienden a pacientes diabéticos.

¿Tienen los pacientes diabéticos más riesgo de sufrir EAP?

Junto con el consumo de tabaco, la diabetes mellitus (tipo 1 y 2) es el factor de riesgo más destacado de la EAP y está asociado a una morbilidad considerablemente superior y a un mayor riesgo de obtener resultados adversos. Es un factor de riesgo considerable para casi todas las ECV, ya que duplica el riesgo de padecer alguna de estas afecciones en las personas que padecen diabetes y está asociada a una mortalidad (cardiovascular) mucho mayor [10, 11]. En lo que respecta a la EAP, se calcula que entre el 20 % y el 30 % de los pacientes que sufren la enfermedad también padecen diabetes, pero esta cifra suele considerarse una subestimación, ya que representa únicamente la enfermedad sintomática, obviando considerablemente la manifestación asintomática común [12].

La EAP sintomática (claudicación intermitente) como tal es 3,5 veces más prevalente en los hombres diabéticos y 8,6 veces más prevalente en las mujeres que en las personas no diabéticas de cada respectivo sexo [13]. Sin embargo, existen complicaciones aún más graves, como la isquemia crítica del miembro (ICM). Hasta el 50 % (algunas estimaciones sugieren que hasta el 76 %) de los pacientes con ICM también sufren diabetes y, de media, tienen índices más altos y resultados más adversos (amputación de las extremidades inferiores y mortalidad) que los pacientes no diabéticos [14, 15, 16]. Estos pacientes son los principales candidatos para someterse a una revascularización o a otros procedimientos más drásticos.

¿Cómo se trata la EAP?

La EAP leve y moderadamente grave suele tener un tratamiento conservador, que conlleva un cambio en el estilo de vida (reducción de los factores de riesgo como, por ejemplo, consumo de tabaco, alimentación poco saludable, bajada de peso con un aumento de la actividad física y un control asiduo de la hiperglucemia), junto con fármacos para el tratamiento de la hiperlipidemia y la hipertensión [17-23]. En los casos más graves, cuando la viabilidad de la extremidad está en peligro, se requiere un tratamiento quirúrgico y endovascular. La cirugía de bypas es o era la técnica de elección más conocida, ya que ahora existen otras alternativas más modernas y con menos riesgo [24].

¿Cuáles son los nuevos métodos de diagnóstico y de tratamiento de la EAP?

Ahora más que nunca, y gracias a los avances en los tratamientos mínimamente invasivos, incluso los pacientes con las formas más graves de EAP (ICM) tienen más posibilidades de conservar su miembro. En muchos casos (si no hay ninguna contraindicación), la cirugía de bypass se sustituye por una angioplastia con colocación de una prótesis intravascular o, incluso, por una aterectomía [25]. Esta última técnica quirúrgica está especialmente indicada en el tratamiento de la EAP en la zona infrainguinal [26].

El uso de herramientas prácticas y rentables para la evaluación del ITB es uno de los resultados del avance tecnológico que ha llegado a la EAP. Tradicionalmente, el ITB suele medirse con un esfigmomanómetro y una sonda Doppler (tubo), pero, aunque es preciso y fiable, este método requiere mucha formación y experiencia para mitigar posibles errores por parte del usuario, además de que puede durar hasta 30 minutos [27, 28]. Una mejor alternativa es un dispositivo oscilométrico-pletismográfico, que puede realizar la medición en tan solo un minuto, evita que se produzcan errores por parte del usuario y requiere una formación mínima, lo que lo convierte en especialmente adecuado para utilizarse en la consulta general, que constituye la primera línea de defensa contra la EAP [29, 30].

A la hora de tomar decisiones, las autoridades sanitarias deberían conocer los peligros de la EAP, su relación con la salud cardiovascular en general y los altos costes del tratamiento asociados, especialmente cuando la enfermedad se encuentra en un estadio avanzado. Por lo tanto, se recomienda que las pruebas de detección preventivas sean obligatorias en pacientes de edad avanzada, aunque no muestren síntomas, como un método decisivo para realizar un diagnóstico precoz y un tratamiento a tiempo.