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Qué necesita saber sobre las últimas Directrices de la ERS sobre el diagnóstico del asma en adultos
Las últimas Directrices de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) para el Diagnóstico del Asma en Adultos se publicaron en el año 2022. En este artículo, se tratan su importancia, la definición que la ERS establece para el asma y las recomendaciones más importantes sobre la prueba que debe utilizarse para diagnosticar esta enfermedad.
En este blog, obtendrá la siguiente información:
- Qué es la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)
- Papel de las Directrices de la ERS
- Significado de las últimas Directrices de la Sociedad Respiratoria Europea para el Diagnóstico del Asma en Adultos
- Definición del asma
- Contenido de las Directrices
- Recomendaciones más importantes
- Procedimientos no recomendados por las Directrices
- El paciente como elemento central
Qué es la Sociedad Respiratoria Europea (ERS)
La Sociedad Respiratoria Europea (ERS) es una de las principales asociaciones dedicadas a promover la investigación y la educación en medicina respiratoria, tanto dentro como fuera de Europa. Se fundó en 1990 y se ha convertido en una de las organizaciones respiratorias más importantes e influyentes del mundo, con 32 000 miembros procedentes de más de 160 países.
La ERS marca una importante diferencia en el tratamiento del asma de diversas formas.
En primer lugar, permite el intercambio de ideas y la colaboración en estudios relacionados con las enfermedades respiratorias, además de financiar y adjudicar proyectos de investigación, lo que contribuye al desarrollo de nuevos tratamientos y estrategias de gestión.
En segundo lugar, la ERS organiza congresos, talleres y formaciones centradas en la medicina respiratoria, lo que permite a los profesionales médicos estar al día de los últimos descubrimientos y casos de prácticas recomendadas.
En tercer lugar, la ERS publica directrices y recomendaciones para el diagnóstico, el tratamiento y la gestión de las enfermedades respiratorias, incluida el asma.
Papel de las Directrices de la ERS
Las Directrices de la ERS se basan en la evidencia, son ampliamente reconocidas y se actualizan regularmente. Han sido desarrolladas por un panel de expertos en medicina respiratoria y se basan en las últimas evidencias de los estudios de investigación. Además, se actualizan regularmente según los avances en este ámbito, lo que significa que los profesionales sanitarios pueden tener la certeza de estar ofreciendo a sus pacientes la gestión y los tratamientos más eficaces y actualizados. Todo ello contribuye a unos mejores resultados de los pacientes.
Significado de las últimas Directrices de la Sociedad Respiratoria Europea para el Diagnóstico del Asma en Adultos
El asma afecta al 5-10 % de la población (339 millones de pacientes en todo el mundo), pero sigue siendo una enfermedad sobre e infradiagnosticada. [2]
El motivo más importante del alto índice de diagnósticos falsos positivos (30 %) es el uso insuficiente de la espirometría, ya que, en su lugar, el diagnóstico suele basarse únicamente en los síntomas. En la atención secundaria, el problema más frecuente es el uso del diagnóstico del asma una vez que se ha establecido en lugar de investigar en profundidad la naturaleza de la afección y controlarla a lo largo del tiempo para asegurarse de que el diagnóstico sea correcto. Todo ello conduce a una medicación innecesaria o inadecuada que tiene efectos negativos en el paciente.
El diagnóstico del asma suele realizarse tras numerosas pruebas diferentes que, si resultan positivas, también podrían indicar muchas otras enfermedades. Por tanto, el proceso de diagnóstico requiere mucho tiempo y resulta complejo para el paciente desde el punto de vista psicológico.
Las últimas Directrices de la Sociedad Respiratoria Europea (ERS) para el Diagnóstico del Asma en Adultos empezaron a compilarse en el año 2019 y se publicaron en 2022. (Cabe destacar que se centran en el diagnóstico del asma y no en el fenotipado). Ofrecen recomendaciones relacionadas con los procesos de diagnóstico del asma en adultos con síntomas presentes en forma de un algoritmo aplicable a la atención primaria y secundaria. El panel de expertos estaba formado por médicos de cabecera, especialistas y representantes de pacientes.
Definición del asma
El grupo de trabajo de la ERS encargado de crear las Directrices admite que esta fue una de las partes más duras de su trabajo, ya que todo el mundo afirma saber qué es el asma, pero utiliza diferentes definiciones. La definición operativa que estableció el grupo de trabajo de la ERS fue la siguiente:
Tanto para la atención primaria como secundaria, el asma se define como la combinación de síntomas típicos (disnea, tos, respiración sibilante y presión en el pecho) y la demostración objetiva de una fluctuación excesiva del calibre de las vías respiratorias con al menos uno de los siguientes resultados:
1. Variabilidad del flujo pico ≥ 20 % o variación espontánea en FEV1 ≥ 12 % y 200 ml
2. Reversibilidad tras la inhalación del broncodilatador con una mejora en FEV1 ≥ 12 % y 200 ml
3. Hipersensibilidad de las vías respiratorias: PC20-M (o H) < 8 mg/ml (o 16 mg/ml en pacientes tratados con ICS), PD con manitol < 625 mg o descenso en FEV1 ≥ 10 % tras el ejercicio
4. Mejora en FEV1 ≥ 12 % y 200 ml tras un tratamiento de dos semanas con OCS o de 4-6 semanas con ICS
FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo
ICS: corticosteroides inhalados
OCS: corticosteroides orales
PC20-H: concentración de provocación que causa un descenso del 20 % en FEV1 con el uso de histamina
PC20-M: concentración de provocación que causa un descenso del 20 % en FEV1 con el uso de metacolina
PD: dosis de provocación
Contenido de las Directrices
Las Directrices se crearon de acuerdo con el marco PICO (Paciente/Problema, Intervención, Comparación y Resultado), que suele utilizarse en la medicina basada en la evidencia para formular preguntas clínicas y facilitar la revisión bibliográfica. Las preguntas PICO sirvieron para evaluar las pruebas del asma a nivel de la atención primaria y secundaria. La literatura de investigación se sometió a un análisis GRADE. Partiendo de esta base, se formularon recomendaciones con respecto a cada pregunta PICO y se diseñó un algoritmo diagnóstico formado por una serie de pasos de diagnóstico en el orden específico que se presenta a continuación. [2]
Recomendaciones más importantes
Espirometría (atención primaria)
La espirometría es un método poco utilizado para diagnosticar el asma. Pese a la baja calidad de la evidencia, se recomienda encarecidamente como el paso inicial para detectar la obstrucción de las vías respiratorias en los adultos. Un FEV1/FVC < LLN o < 75 % debería considerarse un criterio favorable para el diagnóstico del asma y garantizar la realización de pruebas adicionales. No obstante, un resultado de espirometría normal no excluye el asma.
Broncodilatación (atención primaria)
En caso de duda, la espirometría inicial debería combinarse con una prueba de reversibilidad broncodilatadora. Una mejora de FEV1 ≥ 12 % y 200 ml debería considerarse un indicador del asma.
Fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO, atención primaria)
Se utiliza si no puede establecerse un diagnóstico a través del uso de la espirometría combinada con la reversibilidad broncodilatadora. Un límite de 50 ppb constituye un criterio favorable para el diagnóstico del asma. No obstante, los valores inferiores a 40 ppb no excluyen el asma, y unos niveles altos de FeNO tampoco son necesariamente un indicador de la enfermedad. Otras afecciones, como la rinitis alérgica o la bronquitis eosinofílica, pueden estar relacionadas con un nivel elevado de FeNO.
Provocación bronquial (atención secundaria)
Este método se utiliza para mostrar la hipersensibilidad bronquial, que es una importante característica fisiopatológica del asma. Existen dos tipos de estas pruebas: directa (con metacolina o histamina) e indirecta (con ejercicio o manitol).
En el caso de valores distintos a PC20-M (-H) < 8 mg/ml o PD20-M < 200 μg, pueden considerarse otros diagnósticos, que pueden incluir respiración disfuncional, disfunción de las cuerdas vocales, enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), traqueobroncomalacia y rinosinusitis crónica. [2] [3]
Procedimientos no recomendados por las Directrices
A continuación, se muestran algunos procedimientos de diagnóstico que no recomiendan las actuales Directrices de la ERS. [2] [3]
Variabilidad de PEF
Como la principal prueba para el diagnóstico del asma, la variabilidad de PEF solo debería utilizarse si no hay disponibles otras pruebas de la función pulmonar como, por ejemplo, la espirometría o las pruebas de provocación bronquial.
Recuento de eosinófilos en sangre
Aunque la inflamación eosinofílica puede contribuir al empeoramiento del asma, no puede utilizarse para el diagnóstico de la enfermedad debido a la baja calidad de la evidencia.
IgE total en suero
Este método resulta útil para fenotipar el asma, pero no para diagnosticarlo.
El paciente como elemento central
Dado que todas las pruebas anteriores pueden indicar también una serie de afecciones diferentes, la historia clínica del paciente debería tenerse en cuenta en todo momento. Las comorbilidades adicionales (por ejemplo, fumar o sufrir obesidad) no solo pueden afectar al tratamiento individual del asma, sino también al propio diagnóstico de la enfermedad.
A modo de conclusión, las actuales Directrices de la Sociedad Respiratoria Europea para el Diagnóstico del Asma en Adultos representan una serie de recomendaciones internacionales bien investigadas y altamente reconocidas.