Relación del índice tobillo-brazo (ITB) y del IDB con la mortalidad en pacientes con ERC

El tratamiento de la enfermedad arterial periférica (EAP) resulta difícil en sí mismo, especialmente en los casos más graves, pero se vuelve sumamente costoso y complejo en el caso de pacientes incluidos en grupos de riesgo y afectados por enfermedades comórbidas. Un buen ejemplo de estas afecciones son la diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica (ERC). Existe un cierto solapamiento entre ambas patologías, ya que la diabetes es un factor de riesgo significativo de la ERC, y muchos pacientes presentan ambas enfermedades. Sin embargo, incluso por sí sola, la ERC está relacionada con problemas a la hora de detectar la EAP de forma precisa y a tiempo, lo que da lugar a una mayor mortalidad por motivos cardiovasculares y otras causas.

En este blog, conocerá:

• ¿Cuáles son las diferencias/similitudes entre el índice tobillo-brazo (ITB) y el índice dedo del pie-brazo (IDB)?
• ¿Cuál es la correlación entre las puntuaciones del índice tobillo-brazo (ITB) y el índice dedo del pie-brazo (IDB), y la mortalidad en los pacientes con ERC?

¿Cuáles son las diferencias/similitudes entre el índice tobillo-brazo (ITB) y el índice dedo del pie-brazo (IDB)?

Existen varios métodos para diagnosticar la EAP de uso actual, desde diversos cuestionarios, de precisión y fiabilidad cuestionables, hasta una angiografía de resonancia magnética (1, 2, 3). La medición del índice tobillo-brazo (ITB) es una solución intermedia que suele considerarse el método más seguro para detectar la EAP en la práctica general. Entre sus principales ventajas, se encuentran su bajo coste, su comodidad y su rapidez cuando se realiza con un dispositivo oscilométrico-pletismográfico (4, 5, 6). No obstante, también presenta algunos inconvenientes.

El ITB tiene un valor diagnóstico limitado en los pacientes con arterias no comprimibles (7). La calcificación arterial medial suele darse principalmente en pacientes con diabetes, artritis reumatoide y, por supuesto, insuficiencia renal (8, 9, 10, 11). En la práctica, esto se traduce en una puntuación del ITB inusualmente alta (que se sitúa en el rango de ≥ 1,30 o 1,40, normalmente) debido a la necesidad de una mayor presión del brazalete para lograr la compresión de la arteria medida. Por suerte, la calcificación raramente afecta a las arterias de los dedos del pie, lo que los convierte en adecuados para medir la tensión arterial, aunque con un equipo diferente al que se utiliza para medir el ITB (12).

Este nuevo método diagnóstico se denomina, en conclusión, índice dedo del pie-brazo (IDB). En resumidas cuentas, comparte algunas similitudes con el método ITB. Sin embargo, utiliza unos brazaletes de presión bastante más pequeños para medir la tensión arterial en el dedo del pie, y los valores numéricos calculados son inferiores a los del ITB (un IDB normal suele ser ≥ 0,7) (13).  Pero, al igual que el ITB, tiene un valor diagnóstico que va más allá de la detección de la EAP. Un IDB bajo se asocia, por ejemplo, a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) recurrente en pacientes con diabetes de tipo 2 y a la progresión de la nefropatía diabética en los diabéticos de tipo 2 (14, 15). Junto con el ITB, incluso puede ofrecer un mejor valor diagnóstico, especialmente en pacientes con ERC.

¿Cuál es la correlación entre las puntuaciones del índice tobillo-brazo (ITB) y el índice dedo del pie-brazo (IDB), y la mortalidad en los pacientes con ERC?

Se recomienda utilizar el IDB únicamente en pacientes con un ITB muy alto (> 1,4), es decir, aquellos que presentan arterias no comprimibles definitivas (16, 17, 18).  Sin embargo, este uso del IDB no aborda el problema de la coexistencia de la EAP con la calcificación arterial medial y unos valores normales del ITB (19). Dichos pacientes, como es natural, no se someten a un IDB ni a otra evaluación distinta del ITB, lo que da lugar a un diagnóstico tardío o inexistente, que obviamente conlleva resultados adversos. Algunos profesionales han observado que estos pacientes pueden tener una diferencia relativamente amplia entre el ITB y el IDB, y que la diferencia entre ambos valores podría considerarse un valor diagnóstico significativo desde el punto de vista clínico.

Un estudio de cohortes prospectivo tuvo por objeto demostrar esta hipótesis (20). En este, participaron 471 pacientes con sospecha clínica de EAP a los que se les realizó una evaluación del IDB y del ITB entre 1990 y 1994, con un seguimiento durante el año 2001 para determinar el resultado de cada uno de ellos (20). A todos los participantes se les realizó una evaluación tanto del ITB como del IDB y se les midieron sus niveles de creatinina (para calcular la función renal), y todos presentaban al menos un factor de riesgo de ECV (diabetes, hipertensión, consumo de tabaco y alto índice de masa corporal) (20).

Cabe mencionar que la hipótesis de los investigadores era multidimensional. Su hipótesis era que unos valores del ITB-IDB altos en lugar de bajos estarían asociados a una mayor mortalidad por cualquier causa, especialmente en pacientes con un ITB inferior a 0,9 (20). Asimismo, sospechaban que la presencia de la ERC tendría un efecto negativo en esta asociación a raíz del hecho de que los pacientes con ERC, en concreto, corren un mayor riesgo de tener valores altos y bajos del ITB. Además, para formular sus hipótesis, se basaron en su experiencia en otro estudio que demostró que un IDB bajo estaba asociado a un mayor riesgo de mortalidad en los pacientes sometidos a diálisis (20).

No debería sorprender, por consiguiente, que los resultados del estudio arrojaran diferencias significativas desde el punto de vista estadístico en las tasas de mortalidad entre los pacientes con ERC y los que no padecían la enfermedad. El diagnóstico de la ERC y un valor del ITB-IDB superior a la mediana se asociaron a un riesgo un 79 % superior de mortalidad por cualquier causa (modelo sin ajustar) (20). Incluso al realizar los ajustes de edad y de características demográficas y clínicas, los investigadores observaron un aumento del riesgo de casi el 40 % (20).

Los investigadores también observaron que unos valores del ITB-IDB superiores a la mediana (junto con la mortalidad) solían identificarse en pacientes considerablemente mayores, diabéticos y con una función renal deficiente (20). Aún se necesita un estudio más exhaustivo del ITB-IDB, a mayor escala y con una demografía más diversa, para poder validar su utilidad clínica. Sin embargo, estos resultados preliminares son prometedores y pueden dar lugar incluso a la incorporación del ITB-IDB en los informes vasculares del laboratorio como otra variable importante.

Los pacientes con ERC tienen más posibilidades de padecer tanto EAP como arterias no comprimibles, por lo que deberían someterse a una evaluación tanto del ITB como del IDB, independientemente de si su puntuación del ITB se encuentra dentro del rango normal. Asimismo, un valor alto del ITB-IDB se asocia probablemente a una mayor mortalidad por cualquier causa en pacientes con ERC.