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Resumen-de-directrices-de-EAP-para-nefrologia

Existen muchos factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad arterial periférica (EAP) y pocas afecciones médicas que contribuyan a una mayor morbilidad y a altos índices de complicaciones. Fumar es el factor de riesgo modificable más importante, mientras que la diabetes ocupa el primer lugar como factor de riesgo y condición comórbida perjudicial. Sin embargo, existen otros factores importantes que, aunque son poco conocidos, son igual de graves o, en algunos aspectos, incluso más, como la enfermedad renal crónica (ERC).

La enfermedad arterial periférica (EAP), o enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI), como también suele conocerse, podría clasificarse como una enfermedad moderna, aunque esto no es realmente cierto a nivel técnico porque actualmente tenemos pruebas arqueológicas que indican que ya existía en tiempos antiguos [1]. Naturalmente, estamos hablando desde la perspectiva del aumento de los factores de riesgo modificables, que contribuyen a su mayor prevalencia y gravedad de los síntomas. El tabaquismo, la hiperlipidemia, la hipertensión, la falta de actividad física periódica y un peso poco saludable son ejemplos de estos factores [2-7]. Estos factores, junto con la diabetes mellitus y el envejecimiento general de la población, son los principales responsables de los 236,62 millones de personas en 2015 (de los 202 millones en 2010) y del aumento previsto en la prevalencia de la EAP [8, 9].

Naturalmente, el número creciente de pacientes se traduce en una mayor carga de trabajo para los médicos y los gastos financieros para los sistemas sanitarios. Además, el tratamiento completo de la EAP suele requerir un enfoque sinérgico, no solo por parte de los profesionales generales (médico personal del paciente) y de los cardiólogos, sino también de otros profesionales sanitarios como los diabetólogos (endocrinos), proveedores de cuidado de heridas y nefrólogos. Los nefrólogos suelen estar familiarizados con los efectos dañinos de la insuficiencia renal en el sistema cardiovascular y, en particular, su asociación con la enfermedad arterial coronaria (EAC), pero pueden desconocer los peligros de otras afecciones como la EAP.

¿Los pacientes con ERC tienen mayor riesgo de sufrir EAP?

Las enfermedades cardiovasculares (ECV), especialmente las de tipo aterosclerótico, son en general más comunes en las personas con ERC que en las personas sin problemas renales [10]. Y hay más: los pacientes con ERC tienen más probabilidades de morir a causa de complicaciones derivadas de la ECV, que de progresar a enfermedad renal en etapa terminal (ERET) [11, 12]. Una parte de esas complicaciones está relacionada con la EAP y los pacientes con ERC tienen más del doble de riesgo de desarrollar esta afección insidiosa que las personas con un funcionamiento renal normal [13]. Las personas que han tenido las dos enfermedades tienen un riesgo a corto plazo mucho mayor de sufrir un infarto de miocardio o un derrame cerebral, tienen índices de mortalidad más altos que las personas con una de las dos enfermedades y sufren complicaciones más graves y frecuentes después de los procedimientos de revascularización [14, 15].

Otra complicación importante en la intersección de la ERC y la EAP son las arterias incompresibles. Los pacientes con ERC tienen más probabilidades de sufrir calcificación arterial medial (el mecanismo causante más común para arterias incompresibles) que las personas con diabetes y artritis reumatoide [16, 17, 18]. Por consiguiente, el diagnóstico de arterias incompresibles suele asociarse a una mayor mortalidad cardiovascular y general en pacientes sometidos a hemodiálisis, mientras que desde la perspectiva de la EAP la significancia reside en el aumento de la probabilidad de un diagnóstico incorrecto si se utiliza el método de evaluación del índice de presión tobillo-brazo (ITB) [18, 19].

Independientemente del método usado para medir la EAP, ya sea una combinación de sonda Doppler y esfigmomanómetro o el dispositivo de pletismografía de método oscilométrico fiable e intuitivo, un ITB anormalmente alto (generalmente en el rango de ≥1,30 a 1,40) tiene poco valor diagnóstico para la EAP, pero puede ser un indicador de un mayor riesgo de infarto de miocardio [19-22]. En su lugar, podemos usar la evaluación del índice dedo del pie-brazo (IDB) porque las arterias de los dedos del pie no suelen estar afectadas por la calcificación [23].

A pesar de las abrumadoras evidencias de la desastrosa connivencia de la ERC y la EAP, muchos estudios sobre la EAP no incluyen la ERC como factor de riesgo y, en consecuencia, no incluyen información sobre el nivel de la función renal, dificultando la obtención de estimaciones precisas sobre la prevalencia de la EAP en pacientes con ERC [24-26]). Algunos estudios sitúan esa cifra entre el 23 y el 25 %, mientras que otros, usando el ITB como criterio de diagnóstico, registran una prevalencia bastante superior de hasta el 35 % [27-29]. Además, los ensayos clínicos aleatorizados sobre las terapias de la EAP a menudo excluyen a los pacientes con insuficiencia renal severa, aunque tienen un riesgo mayor [29].

Por lo tanto, es necesario realizar una exploración completa de los pacientes con ERC o los pacientes sometidos a diálisis para incluirlos en los grupos de riesgo (en estos casos se recomienda usar un cuestionario exhaustivo adaptado específicamente para los nefrólogos [link do vprašalnika]) y las evaluaciones del ITB o el IDB [30]. El último procedimiento es más sensible en pacientes con ERET que el ITB y tiene un valor diagnóstico adicional como indicador de la mortalidad en pacientes sometidos a diálisis [31, 32]. Un diagnóstico positivo sobre la base de la EAP y el IDB suele ir seguido de una angiografía de resonancia magnética para evaluar mejor el alcance de las oclusiones y las lesiones ateroscleróticas, aunque este procedimiento diagnóstico también tiene sus propios riesgos. Existen evidencias de que el uso del medio de contraste en estas pruebas, específicamente el gadolinio, se asocia con el desarrollo de fibrosis nefrogénica sistémica (FNS) en personas con una disfunción renal severa [33, 34].

Por otro lado, existe una marcada falta de evidencias de alta calidad en lo que respecta al enfoque terapéutico más apropiado para tratar la EAP en pacientes con insuficiencia renal o, más específicamente, en pacientes sometidos a diálisis. En general, los objetivos comunes son el tratamiento de la EAP y una reducción de los factores de riesgo cardiovasculares. Esto puede conseguirse por medio de una reducción del riesgo secundario (modificación del estilo de vida), como dejar de fumar, que mejora la capacidad funcional de las personas con EAP, pero no hay evidencias de que el efecto sea el mismo en las personas con ERC comórbida [35]. Los beneficios de la terapia con estatinas tampoco están del todo claros (actualmente) [36].

Las consecuencias de la falta de un tratamiento puntual y/o adecuado de la EAP son bien conocidas, como los altos índices de complicaciones en los pacientes con ERC comórbida. La EAP no tratada puede manifestarse en forma de úlceras de insuficiencia renal (heridas/úlceras isquémicas), que pueden progresar rápidamente en gangrena e isquemia crítica del miembro (ICM). Esta fase final de la EAP se asocia con índices de amputación altos, que van del 10 al 40 % para los 6 meses posteriores al diagnóstico, y una mortalidad que se sitúa en torno al 20 % en los 6 meses posteriores, hasta el 50 % en los 5 años posteriores al diagnóstico [37-41].

La revascularización suele ser la única opción para salvar la extremidad del paciente. Los resultados de estos procedimientos son diversos: en pacientes con insuficiencia renal moderada los índices de éxito y complicaciones son aceptables, mientras que para los pacientes sometidos a diálisis suelen ser mucho peores, especialmente en cuanto a los índices de amputación (el triple que en el primer grupo) [42]. En cualquier caso, una cosa es segura: todavía queda mucho por hacer para conseguir un tratamiento óptimo de la EAP en personas con insuficiencia renal.

Los pacientes con ERC tienen un riesgo muy alto de desarrollar EAP y sufren índices más altos de complicaciones y resultados adversos. Por lo tanto, se recomienda realizar la detección preventiva al inicio del programa de diálisis.