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Tratamientos-conservadores-vs-invasivos

El tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (ECV) suele estar repleto de dificultades que dependen de la naturaleza del sistema cardiovascular y de los diversos sistemas orgánicos que dependen de su funcionamiento impecable. Los desafíos son todavía mayores si existe más de una ECV concurrente y si se tienen síntomas que retardan su gestión y su tratamiento apropiadamente.

La aterosclerosis de las arterias en las extremidades inferiores, comúnmente conocida como enfermedad arterial periférica (EAP) o, enfatizando la zona afectada, enfermedad arterial de miembros inferiores (EAMI), encaja perfectamente en la descripción. Afecta a un número creciente de personas en todo el mundo (p. ej. solo en 2010 se registraron a 202 millones de personas con esta enfermedad), pero posiblemente existen más, ya que la EAP suele ser asintomática (casi el 40% de los pacientes) y en menor medida sintomática (solo el 10% de los casos), y puede diagnosticarse de forma fiable empleando métodos de diagnóstico modernos [1, 2, 3 ]. Por si fuera poco, existe una comorbilidad considerable (no es de extrañar, ya que el diagnóstico de la aterosclerosis en las extremidades inferiores es indicativo de su posible presencia en otros lechos arteriales) con un abanico de otras ECV mucho menos graves y otras afecciones no cardiovasculares (como la diabetes).

La enfermedad arterial coronaria (EAC) es un buen ejemplo, ya que casi el 42% de los pacientes con EAP también tienen esa variedad de ECV (se estima que se produjeron 9,43 millones de muertes en 2016) y sufren peores pronósticos (incluido el alto índice de mortalidad) que las personas con solo una de las enfermedades [4, 5, 6, 7]. Los efectos perjudiciales de la comorbilidad en la gravedad de los resultados se han documentado en personas con EAP y un historial de problemas cerebrovasculares (accidente cerebrovascular, ataques isquémicos transitorios), con la distinción que los pacientes con este diagnóstico tenían peores pronósticos que las personas con EAP y EAC [8].

La claudicación intermitente, el síntoma más típico de la EAP, es mucho más prevalente en personas diabéticas: 3,5 veces más en hombres y 8,6 veces más en mujeres

La diabetes mellitus es una categoría aparte en lo que se refiere a la EAP, tanto a nivel del aumento de su incidencia (alteración del proceso aterogénico), como en la mayor prevalencia de los síntomas y la gravedad de las complicaciones. La claudicación intermitente, el síntoma más típico de la EAP, es mucho más prevalente en personas diabéticas: 3,5 veces más en hombres y 8,6 veces más en mujeres (en comparación con las personas no diabéticas del género respectivo) [9]. Además, entre el 50% y el 76% de los pacientes con isquemia crítica del miembro (ICM) también son diabéticos y tienen peores pronósticos (índices de amputación más altos, mortalidad) que las personas no diabéticas [10, 11, 12]. La diabetes afecta de forma natural (negativa) a otras ECV comórbidas, por lo que es necesario un enfoque holístico para el tratamiento de estos pacientes.

Tratamientos conservadores vs. invasivos

El tratamiento y la gestión de la EAP deben ser conservadores inicialmente, aunque las personas con una forma avanzada de la enfermedad, especialmente si sufren de claudicación intermitente grave, o incluso úlceras arteriales (insuficiencia) (como heridas/úlceras isquémicas) o un historial de (diagnóstico) de afecciones comórbidas (ECV, diabetes, etc.), suelen necesitar un enfoque más agresivo (quirúrgico). Sin embargo, esto no menoscaba la contribución de las medidas conservadoras más triviales (a primera vista), como cambiar el estilo de vida (reducción de factores de riesgo como fumar, dietas no saludables y peso corporal con un aumento de la actividad física y un control estricto de la hiperglucemia), que tienen efectos muy positivos en los destinatarios de otros tipos de tratamiento. Los estudios han revelado que la reducción del riesgo secundario (cambios de estilo de vida) en pacientes con EAP y diabetes mejora la recuperación después de una revascularización [13].

Además de los cambios en el estilo de vida, el tratamiento conservador de la EAP también incluye medicación para tratar los factores de riesgo de la aterosclerosis, como la hiperlipidemia y la hipertensión, así como reducir la probabilidad de sufrir una trombosis. La hiperlipidemia suele tratarse con estatinas (p. ej. atorvastatina, fluvastatina, lovastatina, pravastatina, rosuvastatina, simvastatina y pitavastatina y otras) y existen evidencias bastante importantes sobre la eficacia en la reducción de la incidencia de los episodios cardiovasculares y la mortalidad [14]. Los resultados del Estudio de protección del corazón (HPS, Heart Protection Study) realizado en el Reino Unido revelan que los pacientes (con EAC u otras enfermedades arteriales oclusivas, incluida la EAC o la diabetes) que habían seguido un régimen diario de 40 mg en un periodo de 5 años habían conseguido una reducción del 12% en la mortalidad total, una reducción del 17% en la mortalidad vascular, una reducción del 27% en los accidentes cerebrovasculares, una reducción del 24% en episodios relacionados con la EAC y una reducción del 16% en procedimientos de revascularización (no coronarios) [15].

La hipertensión es un factor de riesgo importante para la EAP, aunque también contribuye a un aumento del riesgo de resultados adversos en pacientes con la enfermedad diagnosticada

La hipertensión es un factor de riesgo importante para la EAP, aunque también contribuye a un aumento del riesgo de resultados adversos en pacientes con la enfermedad diagnosticada (la reducción de la presión sanguínea a través de un cambio de estilo de vida o la medicación permite reducir los episodios cardiovasculares) [16]. Se recomienda mantener una presión de 140/90 mmHg o menos (no solo en pacientes con EAP) [17]. La lista de medicamentos recomendados incluye inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes de los receptores de angiotensina (BEA), que han demostrado una eficacia excelente a la hora de reducir los episodios cardiovasculares en pacientes con EAP [18, 19].

Además de las medidas antihipertensivas, los pacientes pueden obtener grandes beneficios de la terapia antiplaquetaria: el clopidogrel es especialmente efectivo a la hora de reducir los resultados adversos [20]. Algunos pacientes con EAP sintomática, por ejemplo si sufren de claudicación intermitente, pueden beneficiarse de medicamentos como cilostazol (inhibidor de la fosfodiesterasa III) y naftidrofuryl (antagonista tipo 2 de 5-hidroxitriptamina), que aumentan la distancia que se puede caminar sin sentir dolor [21, 22].

Las ventajas de un enfoque conservador son limitadas en pacientes con una fase avanzada de EAP con úlceras arteriales o ICM y con un riesgo inmediato de pérdida del miembro, que requieren cirugía para restablecer un flujo sanguíneo aceptable. Los procedimientos quirúrgicos más comunes son la cirugía de bypass, la intervención endovascular, la aterectomía y la angioplastia con colocación de un stent. La cirugía de bypass es uno de los procedimientos más comunes, pero es suplantada en una gran cantidad de pacientes (no en todos porque algunos son mejores candidatos para el bypass que para otros procedimientos) por otro procedimiento con menos riesgos (la cirugía de bypass tiene una mortalidad mayor y un índice de complicaciones más alto) [23].

Este procedimiento menos arriesgado es la intervención endovascular, que está asociada a menos complicaciones del procedimiento en los 30 días posteriores a la cirugía e índices de revascularización más altos en el periodo que comprende 1-3 años después del procedimiento en pacientes con EAP sintomática [24]. La aterectomía (extracción endovascular de tejido ateromatoso con el objetivo de agrandar el conducto tratado) es un procedimiento más especializado en el que se utilizan dispositivos endovasculares para extraer la placa usando una herramienta de corte/punción/lijado o un láser excimer (fotoablación de la placa). El procedimiento ha demostrado proporcionar resultados especialmente útiles para el tratamiento de la EAP en el espacio infrainguinal [24]. La angioplastia con colocación de un stent (no es una parte estándar del procedimiento, sino que la estenosis es más frecuente en ausencia de la colocación del stent) es otro procedimiento endoscópico que aporta muchos beneficios al paciente, como la reducción del tiempo de ingreso en el hospital y de las complicaciones, pero también una apertura menos resistente [25].

Los profesionales que se encargan de realizar los procesos de tratamiento y gestión de la EAP cuentan con muchas herramientas y diversos métodos a su disposición, aunque apenas superan las medidas preventivas que pueden reducir la incidencia de la enfermedad o contribuir a su diagnóstico temprano.