¿Se puede medir el índice tobillo-brazo (ITB) en pacientes con heridas?

Independientemente de su etiología, las heridas crónicas son un problema médico y socioeconómico creciente, que afecta por igual a personas en países desarrollados y en países en vías de desarrollo. Existen varios motivos para ello: algunos de ellos se solapan, pero todos se asocian principalmente al aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo físico y las enfermedades vasculares. Ninguno de estos motivos es tan grave como la enfermedad arterial periférica (EAP) como una causa de las heridas crónicas ni como un factor negativo para el tratamiento y la gestión efectivos de las heridas de distinta etiología.

En este blog aprenderemos lo siguiente:

• ¿Qué son las heridas crónicas?
• ¿Qué frecuencia y qué costes tienen las heridas crónicas?
• ¿Cómo debe usarse el índice tobillo-brazo (ITB) en el cuidado de heridas?

¿Qué son las heridas crónicas?

La definición exacta de herida crónica varía entre las diversas organizaciones nacionales e internacionales, pero suele describirse como una herida que no cicatriza en un periodo de tiempo predecible. La definición de periodo de tiempo predecible es el principal problema a la hora de describir de forma precisa qué es una herida crónica [1]. Los periodos de tiempo publicados varían entre unas cuatro semanas y tres meses, lo que provoca confusión entre los médicos y retrasa un tratamiento adecuado, reduciendo su eficacia y aumentando la probabilidad de sufrir complicaciones y efectos adversos [1, 2].

Independientemente de su definición exacta, la etiología de las heridas crónicas está muy estudiada, al igual que sus causas y las complejidades en su tratamiento. Un resumen exhaustivo de varios estudios epidemiológicos a gran escala determinó que las úlceras venosas representan la mayoría (72%) de todos los casos, seguidas de las úlceras de insuficiencia renal (úlceras isquémicas), con una prevalencia de entre el 10% y el 30%, y las úlceras neuropáticas en tercer lugar (constituyendo del 15% al 25% de todos los casos diagnosticados) [3]. La lista de heridas crónicas también incluye úlceras linfáticas e infecciosas, pero estas solo constituyen una minoría de todas las heridas [3]. Un lector cuidadoso notará que el número de prevalencia de los tres primeros tipos más comunes no son acumulativos, sino que pueden ocurrir simultáneamente, retrasando el diagnóstico y el tratamiento, y reduciendo la eficacia de las estimaciones precisas sobre prevalencia.

¿Qué frecuencia y qué costes tienen las heridas crónicas?

La prevalencia de las heridas crónicas está muy relacionada con el mecanismo subyacente causante conectado con factores de riesgo conocidos, como el tabaquismo, la diabetes mellitus y la EAP, en la confluencia de los dos primeros. Los cálculos hasta el momento no han sido muy precisos, pero una revisión sistemática exhaustiva de los estudios de prevalencia para úlceras en las extremidades inferiores registró unos índices de prevalencia que iban del 0,12% al 1,1% de la población e índices de heridas abiertas y úlceras cicatrizadas de hasta el 1,8% [4].

La estratificación entre los distintos países varía considerablemente. Un estudio realizado en Irlanda registró una prevalencia global del 0,12% en pacientes con una edad media (desviación estándar [DS]) de 72,3 años, mientras que las personas de 70 años y más tenían una prevalencia del 1,03% [5]. Un estudio realizado en la población sueca registró una prevalencia para úlceras abiertas del 0,63% y una prevalencia global del historial de úlceras de cerca del 2% [6]. En el otro lado del mundo, en India, los cálculos de prevalencia para heridas crónicas se sitúan en torno al 0,45%, aunque esa cifra se ha obtenido en un único estudio y en la práctica seguramente sería más alto [7].

De forma similar, los datos no son completos para la población de los Estados Unidos. En 2018 se registraron al menos 8,2 millones de pacientes con heridas crónicas, de los 6,5 millones en 2009, pero esas cifras solo incluyen a los beneficiarios del programa nacional de seguros de salud (Medicare) y no incluye a las personas aseguradas por otras empresas de seguros médicos ni a las personas sin seguro médico [8]. Los costes asociados a su tratamiento también se desconocen, pero tan solo Medicare gastó entre 28,1 mil millones de dólares y 31,7 mil millones de dólares en 2014 [8]. El más caro fue el tratamiento de las úlceras arteriales (9105 $), mucho más que el tratamiento de las úlceras venosas (hasta 1252 $) [8]. Estas cifras no sorprenden, ya que sus regímenes de tratamiento son muy diferentes y pueden ser excluyentes mutuamente en personas con una forma avanzada de la enfermedad (especialmente la EAP).

¿Cómo debe usarse el índice tobillo-brazo (ITB) en el cuidado de heridas?

Diferenciar entre los dos tipos puede ser complicado sin una herramienta de diagnóstico adecuada que pueda ayudar a los médicos a identificar la causa subyacente. Existen muchos métodos modernos disponibles, pero ninguno resulta tan rentable y tan práctico como la medición del ITB (índice tobillo-brazo). Las heridas arteriales están causadas principalmente por la EAP, que es una enfermedad mayormente asintomática y solo puede diagnosticarse de forma fiable con una medición del ITB [9-13].

El ITB, un coeficiente entre la presión sanguínea en el tobillo y el brazo, es totalmente diferente en personas con arterias saludables pero con problemas venosos y en aquellas personas con EAP, por lo que resulta un indicador excelente de la etiología de la úlcera. También existen valores intermedios en personas con los dos tipos de úlceras que necesitan un enfoque exhaustivo y equilibrado para el tratamiento [14]. La respuesta a la pregunta «¿Se puede medir el ITB en pacientes con heridas?» es, por tanto, un SÍ rotundo y el motivo por el que se utiliza en muchos estudios epidemiológicos (y de otro tipo) de ulceración en las extremidades inferiores. Del mismo modo, se incluye un estudio realizado en India que pretendía evaluar la asociación entre un ITB anómalo y los resultados clínicos en pacientes con úlceras en las extremidades inferiores, así como las diferencias entre los índices de prevalencia en India y en todo el mundo [15].

Descubrieron que el 84% de úlceras examinadas tenían un origen vascular y que el 52% eran úlceras arteriales, a diferencia de la prevalencia mundial estimada de entre el 10% y el 30% [15]. Además, los investigadores observaron que la mayoría de esos pacientes eran hombres con un historial de tabaquismo, lo que no resulta sorprendente si tenemos en cuenta su papel como el factor de riesgo modificable más importante para la EAP. Este hecho añade mayor credibilidad a la detección preventiva recomendada para la EAP, con especial énfasis en pacientes de los grupos de riesgo [16-20].

La utilización de la medición del ITB en la evaluación de las heridas crónicas debe ser un paso obligatorio antes de decidir un régimen de tratamiento adecuado, especialmente en casos de úlceras con un etiología mixta.