Una tesis de un máster italiano usa MESI mTABLET ABI para destacar la importancia de detectar la EAP en pacientes diabéticos en la atención primaria

Medición del índice tobillo-brazo en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 en la medicina general.

Autores del estudio de investigación: Flavia Fiorini (profesor tutor Mario D’Uva), Universidad de Roma La Sapienza, Italia. 

En 2022, el dispositivo MESI mTABLET ABI se utilizó en la tesis de un máster experimental de la Facultad de Farmacia y Medicina (Departamento de Ciencias Médico-Quirúrgicas y Biotecnologías) de la Universidad de Roma La Sapienza (Sapienza Università di Roma). La estudiante de posgrado Flavia Fiorini (bajo la tutoría del profesor Mario D’Uva) utilizó el sistema de diagnóstico MESI mTABLET ABI para investigar la viabilidad y la utilidad de la medición del ITB en la diabetes de tipo 2 a nivel de la atención primaria. La tesis concluye que la medición del ITB podría contribuir a un diagnóstico precoz de la EAP, optimizar los recursos de la asistencia sanitaria y mejorar el acceso al tratamiento de la EAP en Italia. 

En este blog, obtendrá la siguiente información: 

• El contexto del estudio
• El impacto de la EAP
• El papel de la atención primaria
• Los hallazgos del estudio

El contexto del estudio

En los pacientes con diabetes mellitus de tipo 2 (DMT2), la probabilidad de desarrollar la enfermedad arterial periférica (EAP) es entre 1,5 y 4 veces superior que en las personas no diabéticas. La prevalencia y la magnitud de la EAP aumentan con la edad y con la gravedad y la duración de la DMT2. Los estándares italianos para el tratamiento de la diabetes mellitus de 2018 (Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2018) [2] recomiendan la medición anual del índice tobillo-brazo (ITB) en todos los pacientes que sufren diabetes, con independencia del nivel de riesgo. Esta misma recomendación está presente en las Directrices ESC/ESH de 2019. [3]

No obstante, la medición del ITB con la sonda Doppler portátil, que tradicionalmente se ha considerado un método más preciso en comparación con otros, solo se lleva a cabo en Italia de forma limitada, únicamente en la atención secundaria. Esta restricción se debe a la competencia requerida, que no solo limita el acceso al examen debido a la falta de operadores, sino que también contribuye a su alto coste. 

Por otro lado, la medición del índice tobillo-brazo automatizado dura apenas unos minutos, y esta ventaja no solo podría permitir una mayor accesibilidad, sino también la mayor frecuencia de estos exámenes. El objetivo de la tesis era estudiar la viabilidad y la utilidad de la medición del ITB (automatizado) en pacientes con DMT2 en la medicina general (atención primaria). El método de investigación empleado fue un estudio experimental. 

El estudio tuvo lugar entre febrero y noviembre de 2022. Se llevó a cabo en diversas clínicas médicas y en las oficinas centrales de los centros de atención primaria UCP (Unità di Cure Primarie) de Cisterna, en el suroeste de Italia. Se tuvo en cuenta a los pacientes de 7 profesionales médicos de atención primaria, con una población de aproximadamente 10 250 personas. Todos los pacientes diagnosticados con DMT2 y sin un diagnóstico conocido de EAP se incluyeron en el estudio. El ITB automatizado se midió con MESI mTABLET ABI, un dispositivo de medición inalámbrico que utiliza el método de pletismografía oscilométrica. La medición de la presión arterial en las extremidades y el cálculo del ITB son automatizados, y el proceso solo tarda unos minutos. 

El impacto de la EAP

La parte teórica de la tesis arroja luz sobre un número de impactos de la EAP (y las ECV, en general) en los pacientes diabéticos. Mencionemos algunos.  [1]

La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de muerte en pacientes con DM. En estos pacientes, la aterosclerosis se desarrolla de forma rápida y precoz debido a varias causas. Los adultos diabéticos tienen el doble de probabilidades de desarrollar la enfermedad cardíaca isquémica en comparación con los pacientes no diabéticos. 

Los pacientes diabéticos con EAP suelen ser más jóvenes, tienen un mayor índice de masa corporal (IMC), suelen ser neuropáticos y muestran un mayor número de comorbilidades cardiovasculares en comparación con los no diabéticos. La enfermedad arterial obstructiva en estos pacientes progresa de forma rápida, normalmente de manera distal y bilateral. Las paredes arteriales suelen calcificarse, con obstrucciones más comunes que las estenosis. 

En los casos de lesiones arteriales en las extremidades inferiores, la EAP en los pacientes diabéticos afecta más frecuentemente a los vasos situados debajo de la rodilla (las arterias tibiales y peroneas) y es simétrica y multisegmentaria. También puede afectar a los vasos colaterales. Las lesiones arteriales en los vasos infrapoplíteos se asocian con un alto riesgo de amputaciones importantes si no se lleva a cabo una revascularización. 

Aproximadamente el 27 % de los pacientes diabéticos con EAP experimenta su progreso en los 5 años siguientes, y el 4 % de ellos se somete a una importante cirugía de amputación. Además, en torno al 20 % experimenta un episodio cardiovascular (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). 

El papel de la atención primaria

Las asociaciones italianas de diabetólogos y endocrinólogos han subrayado la necesidad de que la atención primaria adquiera un papel más activo en el tratamiento de la diabetes. En una declaración conjunta de 2012, la Asociación de Diabetólogos (Associazione medici diabetologi, AMD), la Sociedad Italiana de Diabetología (Società italiana di diabetologia, SID) y la Sociedad Italiana de Endocrinología (Società italiana di endocrinologia, SIE) hicieron hincapié en la importancia de reforzar la implicación y la colaboración con los profesionales médicos de atención primaria para garantizar el mejor tratamiento posible para los pacientes diabéticos. En este sentido, sería crucial una remuneración para que los profesionales médicos de atención primaria pudieran prescribir tratamientos innovadores para la diabetes. [1] [4]

También propusieron los conceptos de «equipo de diabetes» y «red de asistencia integrada». A este respecto, requerirían un papel más activo para los profesionales médicos de atención primaria en el tratamiento de los pacientes diabéticos, asimismo en forma de un «triaje de fragilidad» periódico que permitiera derivarlos para recibir el tratamiento más adecuado en función de sus necesidades específicas. De este modo, el profesional médico de atención primaria sería el primer punto de referencia para los pacientes diabéticos si no precisan una atención compleja y de alta intensidad. No obstante, aún deben implementarse medidas en esta dirección. [1] [4]

Los resultados del estudio

La medición del ITB se llevó a cabo en 153 pacientes; 16 de ellos (10,46 %) presentaron un valor del ITB significativo para la EAP. En estos casos, había una correlación importante con varios factores, incluyendo estilo de vida sedentario (p = 0,001), distrofia cutánea (p = 0,008), años de diabetes (> 9 p = 0,020), tratamiento sin medicamentos antiplaquetarios (p = 0,025) y retinopatía (p = 0,001).  [1]

El objetivo del estudio en la tesis era mostrar la eficacia, la utilidad y los beneficios de la medición del ITB como una herramienta para el diagnóstico precoz de la EAP en pacientes con DM2 asintomáticos en la atención primaria (consulta general).  

El ITB representa el enfoque diagnóstico de primera línea para la detección y el diagnóstico de la EAP. Se lleva a cabo fácilmente, no es invasivo y ofrece una alta especificidad y sensibilidad. Además, es rentable y fácilmente reproducible si se realiza con dispositivos oscilométricos automáticos.

Por tanto, sería recomendable implementar la medición del ITB como una práctica clínica estándar en las vías de atención diagnóstica-terapéutica (percorsi diagnostico terapeutici assistenziali, PDTA) para la diabetes a todos los niveles de las autoridades sanitarias locales. En este sentido, sería aconsejable que los profesionales médicos de atención primaria sometieran anualmente a sus pacientes a una medición del ITB, lo que tendría varias finalidades importantes: 

• detectar la EAP de forma precoz y evitar complicaciones; 
• derivar solo a pacientes con valores del ITB indicativos de EAP para someterse a un examen Doppler posterior. De esta forma, se lograría una mayor accesibilidad del examen Doppler, se reducirían los costes y se optimizarían los recursos sanitarios en Italia.