Las heridas crónicas son una afección médica costosa y debilitadora que suele afectar a pacientes con afecciones comórbidas adicionales que tienen efectos negativos en su cicatrización y obstaculizan la aplicación de tratamientos específicos. Por consiguiente, la formulación del tratamiento y su gestión deben incluir la identificación de fisiopatologías subyacentes, factores de riesgo y un diagnóstico preciso de las heridas.
Con todo, el seguimiento de los pasos anteriores es más complicado de lo que parece, incluso en países desarrollados económicamente con sistemas sanitarios bien organizados y consolidados. Un estudio completo realizado en el Reino Unido sobre la calidad del cuidado de las heridas detectó que el 40% de los pacientes con úlcera de pierna no se habían sometido a una evaluación del Índice de presión tobillo-brazo (ITB) (o no quedaba claro si se había realizado su registro). Además, cerca del 31% de los pacientes con úlceras venosas en las extremidades incluidos en el estudio no estaba recibiendo una terapia de compresión (un método de tratamiento conservador de primera necesidad para las úlceras venosas en las extremidades) [1].
Uno de los aspectos más importantes para el proveedor de cuidado de las heridas o terapia de compresión es saber si el paciente con heridas crónicas también tiene una enfermedad arterial periférica (EAP o enfermedad arterial en las extremidades inferiores, EAMI), no solo desde la perspectiva de aumentar la confianza (de que están proporcionando un tratamiento adecuado) sino también desde un punto de vista puramente legal (mala praxis). Subestimar la gravedad de la EAP o diagnosticar erróneamente las heridas (úlceras) pueden tener consecuencias muy graves. Esto nos lleva a otro de los beneficios del ITB: diferenciar entre los distintos tipos de úlceras en las extremidades.
Las úlceras venosas en las extremidades inferiores provocadas por insuficiencia venosa crónica (IVC) son de lejos el tipo de úlcera más frecuente y representan el 72% de todos los casos de úlceras en las extremidades inferiores, seguidas de las úlceras de insuficiencia arterial (úlceras isquémicas), que representan el 10-30% de todas las úlceras diagnosticadas, y las úlceras neuropáticas que constituyen el 15–25% de todas las heridas [2]. La lista de heridas crónicas también incluye las úlceras infecciosas y linfáticas aunque representan solo un porcentaje muy pequeño de todos los casos: un estudio exhaustivo de 555 pacientes con úlceras crónicas en las extremidades inferiores reveló que solo un 2,5% de ellos tenían úlceras linfáticas [3].
Algunos tipos de heridas son bastante más difíciles (úlceras de insuficiencia arterial) y resultan más costosas que las otras (úlceras venosas). Con todo, esto no es una preocupación apremiante para los proveedores de terapia de compresión/cuidado de las heridas, quienes es posible que tengan que consultar a otros especialistas (cardiólogos, diabetólogos, etc.) aspectos sobre el historial médico del paciente [4]. Algunos pacientes tienen úlceras de etiología diversa, lo que complica el tratamiento [3]. La evaluación del ITB es una herramienta muy valiosa en este sentido, ya que puede ayudar a diferenciar entre úlceras arteriales y venosas, pero también puede revelar el alcance de la EAP y la adecuación consecuente de la terapia de compresión (niveles de compresión modificados) o la necesidad de emplear otros métodos. Sin embargo, algunos pacientes pueden requerir otro tipo de evaluación de EAP/herida diferente.
La utilidad del ITB va más allá de diagnosticar la EAP y el tipo de herida, y alcanza la salud cardiovascular global: se reconoce como un indicador importante para mejorar la precisión de la evaluación del riesgo cardiovascular además de la FRS (puntuación del riesgo de Framingham) [5]. No obstante, pese a todos sus beneficios tiene un inconveniente importante: no puede usarse (para diagnosticar la EAP) en pacientes con arterias incomprensibles, aunque tiene un valor diagnóstico limitado/específico incluso en esos casos [6].
Estos pacientes suelen tener diabetes, insuficiencia real y artritis reumatoide [7-9]. Según las directrices, primero debe realizarse una evaluación del ITB y, si el resultado es superior a 1,4, el facultativo debe proceder con la medición del IDB. Si se utiliza MESI ABPI MD o MESI mTABLET ABI, las dos herramientas de evaluación también alertarán al facultativo sobre la existencia de arterias incompresibles con un aviso especial. Este aviso se proporciona gracias al avanzado algoritmo PADsense™ que analiza la forma de las formas de onda de pulsos para facilitar una indicación precisa de arterias incompresibles.
Por suerte, existe otro método alternativo para diagnosticar la EAP y la evaluación de las heridas que es igual de práctico, asequible y rápido que el ITB. Este método es el Índice dedo del pie-brazo (IDB) . El IDB es un procedimiento diagnóstico bastante similar, ya que implica medir la presión sanguínea, pero existen tres diferencias. El lugar donde se realiza la medición en la extremidad inferior es diferente (dedo del pie en lugar del tobillo), el brazalete de presión es bastante más pequeño (con la incorporación de un sensor de fotopletismografía) y el resultado no tiene correlación matemática con el ITB. Principalmente, a diferencia de las arterias de la pierna, las arterias del dedo del pie no suelen estar afectadas por la calcificación (mecanismo más común que contribuye a las arterias endurecidas), por lo que resultan más adecuadas para realizar las mediciones de la presión sanguínea [10].
El IDB puede usarse en lugar del ITB en pacientes con dolor extremo en las extremidades inferiores (debido a úlceras u otras causas) [11, 12].
Tener las mediciones del ITB y del IDB a su disposición proporciona al proveedor de terapia de compresión/cuidado de las heridas la opción de evaluar una amplia variedad de pacientes, por lo que es un factor importante en el mosaico de la evaluación preventiva para la EAP (además de los médicos personales/generales, cardiólogos, diabetólogos, etc.). Y todavía lo es más si están usando un sistema de historias clínicas electrónicas (HCE) o dispositivos de diagnóstico con soporte integrado de HCE, lo que permite almacenar fácilmente los resultados de diagnóstico y compartir los datos cómodamente. Sin embargo, desde su perspectiva, deberían preocuparse básicamente por la asociación del IDB (y los parámetros incluidos) con diagnósticos de heridas, índices de cicatrización y otros criterios pertinentes.
Varios estudios han indicado que las presiones absolutas del dedo del pie (superiores a 30 mmHg) son un pronosticador relevante a nivel clínico del potencial de cicatrización de las heridas, mientras que la amplitud baja de la onda de pulsos del dedo del pie se asocia con un mayor riesgo de amputación y muerte en pacientes con lesiones en la piel y enfermedades arteriales [13, 14]. En ese sentido, se recomienda la evaluación del IDB para diagnosticar isquemia crítica del miembro (ICM) en pacientes sospechosos y es incluso más precisa en este sentido que el ITB [15]. Por último, el IDB tiene un valor diagnóstico fuera del ámbito de la EAP y las heridas crónicas: un IDB bajo se asocia con un mayor riesgo de ECV recurrente en pacientes con diabetes del tipo 2 y con la progresión de nefropatía diabética en pacientes con diabetes del tipo 2 [16, 17].
La evaluación del ITB es una herramienta valiosa y versátil en el cuidado de las heridas, pero puede resultar insuficiente al evaluar a pacientes con arterias incompresibles, que requieren una evaluación adicional en forma de medición del IDB.