6 choses à savoir sur les recommandations 2024 de l’ESVS sur l’AOMI asymptomatique

Bien qu’elle touche des centaines de millions de personnes dans le monde, l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une affection cardiovasculaire fortement sous-détectée. Cela est dû à deux facteurs : elle est largement asymptomatique et n’est pas bien connue du public.

Les Recommandations de pratique clinique 2024 de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique et de la claudication intermittente mettent ces deux faits au premier plan. Cet article aborde six points forts de ce document – de son accent spécifique sur l’AOMI asymptomatique à l’introduction unique d’un résumé pour les patients.

Dans ce blog, vous découvrirez les éléments suivants concernant les recommandations 2024 de l’ESVS :

Zoom sur l’AOMI asymptomatique et la claudication intermittente
Recommandation de l’IPSO en tant que méthode de mesure supplémentaire dans le diagnostic de l’AOMI
Recommandation du 6MWT pour les patients asymptomatiques et ceux atteints de claudication intermittente (CI)
Introduction d’un score de saignement pour les patients atteints d’AOMI avant un traitement antithrombotique
Accent mis sur la thérapie par l’exercice pour les patients souffrant de claudication intermittente
Résumé en langage clair pour les patients

1. Accent mis sur l’AOMI asymptomatique et la claudication intermittente

Les Recommandations de pratique clinique 2024 de la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) sur la prise en charge de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique et de la claudication intermittente sont les premières lignes directrices importantes qui se concentrent spécifiquement sur le diagnostic et le traitement des pathologies suivantes :

AOMI des membres inférieurs asymptomatique (grade 0 de Rutherford/stade I de Fontaine) ; et
claudication intermittente (grade I-III de Rutherford/stade IIa et IIb de Fontaine).

L’accent mis sur ces deux stades cliniques intervient sept ans après les dernières recommandations de l’ESC/ESVS relatives à l’AOMI, à savoir les Recommandations 2017 de l’ESC sur le diagnostic et le traitement des membres inférieurs, en collaboration avec la Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS), qui se concentrent sur plusieurs types d’AOMI. En revanche, les recommandations 2024 de l’ESVS sont centrées sur l’AOMI des membres inférieurs, définie comme une « maladie athéroscléreuse obstructive des artères allant de l’aorte distale au pied ». [1]

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs asymptomatique présente les mêmes facteurs de risque et la même physiopathologie que l’AOMI symptomatique. L’AOMI asymptomatique est souvent considérée comme un stade précoce. Les études montrent que les taux de progression varient de 5 % sur cinq ans à 21 % en l’espace d’un an. L’étude Limburg PAOD Study (1988) a révélé que 9 % des cas d’AOMI asymptomatique ont développé une claudication intermittente (CI) au cours d’un suivi de sept ans. [1]

Plusieurs facteurs contribuent à la sous-détection des symptômes de l’AOMI : [1]

l’inactivité physique : Même si les patients présentent des lésions artérielles importantes, les symptômes peuvent ne pas apparaître en l’absence d’une augmentation du débit sanguin.
des conditions coexistantes telles que l’angine de poitrine, l’insuffisance cardiaque congestive, la broncho-pneumopathie chronique obstructive ou les problèmes musculo-squelettiques peuvent limiter la capacité du patient à marcher et, par conséquent, l’apparition des symptômes.
une altération de la perception de la douleur dans les membres inférieurs, par exemple en raison d’un diabète et/ou d’une neuropathie périphérique.

Ces facteurs soulignent l’importance des efforts de dépistage et de détection précoces, car de nombreux patients atteints d’AOMI ignorent leur état jusqu’à ce qu’il évolue vers un stade plus grave. Les recommandations 2024 de l’ESVS préconisent d’envisager un dépistage ciblé avec mesure de l’indice de pression systolique (IPS) pour les personnes suivantes, cliniquement asymptomatiques et présentant un risque plus élevé d’AOMI : [1]

toutes les personnes âgées de 65 ans ou plus ;
toutes les personnes âgées de 50 à 64 ans présentant l’un des facteurs de risque d’athérosclérose suivants :
- diabète
- antécédents de tabagisme
- hyperlipidémie
- hypertension
- insuffisance rénale chronique
- antécédents familiaux d’AOMI
toutes les personnes âgées de moins de 50 ans souffrant de diabète & un autre facteur de risque d’athérosclérose
toutes les personnes présentant une maladie athéroscléreuse connue dans un autre lit vasculaire

L’AOMI est diagnostiquée si la mesure de l’IPS se situe en dehors de la plage normale (0,91-–1,39). Cela indique la présence d’une sténose ou d’une occlusion, et le patient est considéré comme présentant un risque élevé d’événements cardiovasculaires futurs. Une valeur ≥ 1,4 doit être considérée comme non concluante. [1]

Dans le résumé destiné aux patients, les recommandations 2024 de l’ESVS précisent ce qui suit : « la mesure de l’indice de pression systolique (IPS) devrait être disponible dans tous les centres de soins de santé et constitue un bon moyen d’identifier la maladie le plus tôt possible chez les patients à risque en soins primaires. » [1]

2. Recommandation de l’IPSO comme méthode de mesure supplémentaire dans le diagnostic de l’AOMI

L’indice de pression systolique à l’orteil est recommandé comme méthode de mesure supplémentaire pour la confirmation du diagnostic d’AOMI dans les cas suivants : [1]

en cas de suspicion d’un résultat faussement élevé de l’IPS en raison d’artères incompressibles ;
en cas de suspicion clinique d’AOMI malgré des niveaux d’IPS normaux.

L’indice de pression systolique à l’orteil est mesuré parce que les artères digitales sont moins souvent affectées par l’incompressibilité. Un IPSO inférieur à 0,7 est considéré comme anormal.

3. Recommandation du 6MWT pour les patients asymptomatiques et atteints de CI

Le test de marche de 6 minutes (6MWT) n’était pas abordé dans les recommandations de 2017. Les recommandations 2024 de l’ESVS le décrivent comme un test de marche souvent utilisé dans un couloir, des études ayant démontré sa fiabilité. [2] Son utilisation est recommandée dans les cas suivants :

comme évaluation objective pour les patients qui n’ont pas signalé de symptômes au niveau des jambes pendant l’effort ; [2]
pour évaluer la sévérité d’une claudication intermittente connue (CI). Dans ce cas, il sert à mesurer la distance de claudication (c’est-à-dire la distance que le patient parvient à parcourir jusqu’à l’apparition des symptômes de claudication). Pour les patients présentant une CI connue, le test de marche de 6 minutes est recommandé comme « principal test de capacité de marche » car il correspond mieux aux situations de marche quotidiennes que, par exemple, le test sur tapis roulant. [3] Il convient également de noter que les tests en couloir et les tests sur tapis roulant ne sont pas interchangeables lorsqu’il s’agit de mesurer l’endurance à la marche du patient. [4]

4. Introduction d’un score de saignement facile à appliquer pour les patients atteints d’AOMI avant un traitement antithrombotique

La prise en charge de l’AOMI fait souvent appel à deux classes de médicaments clés : les médicaments hypolipidémiants et les médicaments antithrombotiques. Il a été démontré que le traitement par statines améliore la distance de marche des patients souffrant de claudication intermittente et réduit les taux d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs et d’événements majeurs au niveau des membres.

Les médicaments antithrombotiques ne sont généralement pas utilisés pour l’AOMI asymptomatique, mais dans les stades avancés d’AOMI – pendant et après la revascularisation des membres inférieurs afin de prévenir les complications athérothrombotiques et de maintenir la perméabilité vasculaire. Cependant, l’utilisation de ces médicaments est associée à un risque de saignement.

Les recommandations 2024 de l’ESVS préconisent que tous les patients atteints d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs fassent l’objet d’une évaluation du risque hémorragique et du bénéfice individuel des médicaments avant de débuter un traitement antithrombotique. L’évaluation doit être réalisée sur la base de scores de prédiction appropriés.

Les recommandations 2024 de l’ESVS introduisent le score pratique de saignement OAC3-AOMI, développé à l’origine par une compagnie d’assurance maladie allemande. Ce score identifie les principaux facteurs prédictifs d’un risque hémorragique majeur dans un délai d’un an, à savoir : [5]

anticoagulation orale (utilisation antérieure)
âge > 80 ans
ischémie chronique menaçant les membres
insuffisance cardiaque congestive
insuffisance rénale chronique
événement hémorragique antérieur
anémie
démence (vasculaire ou non spécifiée ; médicaments contre la démence)

Sur la base de son score, le patient est classé dans l’un des quatre groupes à risque, avec des taux d’hémorragie majeure à un an allant de 1,3 % à 6,4 %.

Le traitement antithrombotique doit être adapté à chaque patient et mis en place après une décision thérapeutique conjointe du patient et du clinicien.

5. Accent mis sur la thérapie par l’exercice pour les patients souffrant de claudication intermittente

Les recommandations 2024 de l’ESVS mettent en avant la thérapie par l’exercice supervisée (SET) comme traitement de première ligne recommandé pour les patients souffrant de CI (claudication intermittente). Elle augmente efficacement la distance de marche sans douleur et la distance de marche maximale, améliore la qualité de vie liée à la santé et réduit la déficience fonctionnelle autodéclarée. Néanmoins, malgré les preuves solides de ses avantages, l’accès à la SET reste limité dans de nombreux pays, et seule une petite proportion de patients souffrant de claudication intermittente bénéficie de cette intervention efficace.

Lorsqu’il n’est pas possible d’effectuer une SET, les patients peuvent être encouragés à participer à un programme de réadaptation cardiaque basé sur l’exercice afin d’améliorer la distance de marche et la capacité fonctionnelle. Il est également recommandé aux patients ayant subi une revascularisation de commencer ou de poursuivre le programme SET. Cela permet de réduire la nécessité d’une revascularisation secondaire.

6. Informations pour les patients

Les recommandations 2024 de l’ESVS mettent l’accent sur la prise de décision conjointe et centrée sur le patient dans la prise en charge et le traitement de l’AOMI dans ses différents phénotypes. Pour cette raison, les recommandations de l’ESVS comprennent également une section avec un résumé en langage clair des faits importants concernant l’AOMI pour les patients. Cela comprend la définition de l’AOMI, la description de ses différents stades ainsi que l’explication des raisons pour lesquelles elle est dangereuse et des personnes qu’elle affecte.

Cette approche axée sur le patient est unique parmi les recommandations publiées par les principales associations médicales, qui s’adressent généralement exclusivement aux professionnels de la santé. En élargissant la facilité d’utilisation de ses recommandations 2024 sur l’AOMI aux patients, l’ESVS reconnaît le rôle essentiel que jouent la sensibilisation et l’éducation des patients dans la prise en charge de l’AOMI. Donner aux patients des informations claires et accessibles contribue à la détection précoce et encourage la participation active aux décisions thérapeutiques. Cette approche proactive est particulièrement importante compte tenu des conséquences graves d’une AOMI non traitée, qui peuvent inclure des événements cardiovasculaires majeurs, la perte d’un membre, voire la mort.

Qu’est-ce que l’ESVS ?

La Société européenne de chirurgie vasculaire (ESVS) a été fondée à Londres (Royaume-Uni) en 1987. Il s’agit d’une organisation scientifique et professionnelle de premier plan qui définit les normes de prévention et de gestion des maladies vasculaires. Elle est à l’origine d’avancées scientifiques dans le domaine des soins vasculaires et sert d’organisme de formation de premier plan avec des parcours de formation standardisés.