6 conseils pour les patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie cardiovasculaire insidieuse qui reste souvent non diagnostiquée jusqu’à ce qu’elle soit à un stade plus avancé et commence à présenter des symptômes manifestes. Ce retard de diagnostic est souvent dû à une sous-utilisation des méthodes de diagnostic. Toutefois, contrairement à de nombreuses autres maladies cardiovasculaires, elle peut être prise en charge avec succès si elle est diagnostiquée à temps.

En 2010, environ 202 millions de personnes étaient atteintes d’AOMI, bien que ce nombre soit probablement plus élevé aujourd’hui, principalement en raison de la prévalence croissante de certains facteurs de risque, tels que le vieillissement de la population et le diabète [1]. Outre ces deux facteurs, il en existe d’autres, comme le tabagisme et l’obésité, c’est-à-dire des facteurs liés au mode de vie qui sont potentiellement modifiable par le patient. Mais, comme en attesterait n’importe quel médecin, nombreux sont ceux qui éprouvent de grandes difficulté à réduire leur dépendance à la nicotine et à maintenir un poids sain (surtout si cela implique une activité physique), à moins d’être confrontés à des conséquences graves pour leur vie et leur bien-être.

Malheureusement, à ce stade, il peut déjà être trop tard pour un traitement efficace (conservateur). Le présence d’AOMI en soi comporte un risque de mortalité (toutes causes confondues) considérablement accru : le taux de mortalité à 5 ans avoisine 30 % (contre 10 % pour le groupe témoin) et environ 75 % de ces décès sont de nature cardiovasculaire [2].

Cela n’a rien d’étonnant, car l’AOMI, et plus particulièrement l’indice de pression systolique (IPS – la meilleure méthode de diagnostic de l’AOMI), est reconnu comme un indicateur important de la santé cardiovasculaire globale. La connaissance de l’IPS peut améliorer la précision de la prédiction du risque cardiovasculaire au-delà du SRF (score de risque de Framingham) [3]. Il existe de nombreuses autres statistiques que les médecins peuvent utiliser pour conseiller les patients souffrant d’AOMI.

Que devrait conseiller un médecin aux patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

Un diagnostic précoce d’AOMI sur la base de l’IPS (ou par d’autres méthodes de diagnostic) est la première condition pour une prise en charge et un traitement efficace. Après un traitement plus invasif, comme la revascularisation, la prise en charge des facteurs de risque est également bénéfique, mais une prise en charge en amont est d’autant plus souhaitable pour réduire les complications sévères de l’AOMI (plaies artérielles, ischémie critique des membres inférieurs et amputations). Certains des facteurs de risque ne sont pas modifiables et ne sont pas abordés en détail dans cet article, tandis que ceux qui peuvent être modifiés figurent ci-dessous dans une liste de recommandations que chaque médecin peut consulter lors de sa discussion avec un patient artéritique et diagnostiqué comme tel.

Liste de recommandations pour les patients atteints d’AOMI

• Arrêt de la cigarette. Les médecins doivent avertir les patients fumeurs que le tabac est le principal facteur de risque modifiable de l’AOMI et d’autres maladies cardiovasculaires, telles que la coronaropathie – la principale cause de mortalité parmi toutes les maladies (soit 9,43 millions de décès en 2016) [4]. Ce conseil est d’autant plus important chez les patients atteints des deux maladies, car des études ont montré que les patients atteints de coronaropathie et d’AOMI ont un risque de morbi-mortalité plus important que ceux atteints uniquement de coronaropathie [5]. Le tabagisme en tant que tel augmente également la sévèrité de l’AOMI et le risque de mortalité à 5 ans entre 40 % et 50 % [6, 7]. De plus, si le patient nécessite une intervention chirurgicale (pontage), le tabagisme aura un effet néfaste sur l’issue de la procédure : réduction d’au moins 50 % des chances de survie dans les cinq ans suivant l’opération [7].

• Maintenir un poids corporel sain. Les patients en surpoids ou obèses (ainsi que les personnes en insuffisance pondérale) devraient être encouragés à maintenir un poids sain, à la fois par une alimentation saine et par de l’exercice physique (cela est également important du point de vue de la gestion de l’hypertension). Des études ont montré que les personnes souffrant d’insuffisance pondérale (celles dont l’IMC est inférieur 18,5 kg/m2) et atteintes d’AOMI courent un risque accru de mortalité. D’autre part, les personnes plus agées(mais en bonne santé) présentant un IMC plus élevé sont davantage susceptibles de développer une AOMI [8, 9].

• Prise en charge de l’hyperlipidémie. Les médecins doivent rappeler aux patients de suivre un régime alimentaire sain (faible en matières grasses) et d’être consciencieux lors de la prise de médicaments hypolipidémiants (statines et autres médicaments), car cela a des avantages au-delà de la gestion de l’AOMI. Étant donné que l’AOMI est un signe d’athérosclérose systémique, associée à un risque important de mortalité cardiovasculaire, la prise en charge de l’hyperlipidémie réduit la survenue de complications graves (mortalité vasculaire, mortalité totale, événements associés à une coronaropathie, accidents vasculaires cérébraux et revascularisations non coronaires) [10].

• Prise en charge de l’hypertension. Comme dans le cas de l’hyperlipidémie, cette prise en charge a des effets positifs au-delà de l’AOMI. Les médecins devraient rappeler à leurs patients l’importance de l’exercice physique dans la prise en charge de l’hypertension [11]. Des études ont montré qu’une diminution de seulement 2 mmHg de la pression artérielle systolique se traduit par une réduction de 6 % de la mortalité par AVC et de 4 % par coronaropathie – par ailleurs, une réduction de 5 mmHg réduit de 14 % le risque d’accident vasculaire cérébral et de 9 % le risque de coronaropathie [12]. Il y a également des données montrant que dans certains cas, l’exercice physique peut être aussi efficace que les médicaments antihypertenseurs [13]. Néanmoins, les patients qui suivent déjà un traitement antihypertenseur ne doivent pas être invités à arrêter de prendre leurs médicaments.

• Prise en charge de l’hyperglycémie. Les patients diabétiques sont particulièrement exposés à la fois à l’incidence d’une AOMI et à une morbi-mortalité accrue qui lui sont associées. Par exemple, la claudication intermittente (le symptôme le plus typique de l’AOMI) est 3,5 fois plus fréquente chez les hommes et 8,6 fois plus fréquente chez les femmes diabétiques que chez les patients non diabétiques [14]. De plus, les personnes diabétiques dont l’AOMI évolue vers une ischémie critique des membres inférieurs (ICMI) (soit entre 50 % à 76 % d’entre elles) présentent des complications plus graves que les personnes non diabétiques [15-17]. Cette information peut permettre de convaincre les patients diabétiques atteints d’AOMI de mieux suivre leur schéma thérapeutique. Une bonne prise en charge du diabète présente de nombreux avantages positifs sur la progression et la gravité de l’AOMI [18].

• Vérification régulière de l’indice de pression systolique. Cette recommandation relève davantage du médecin que du patient car le patient. Cependant, les médecins doivent expliquer à leurs patients déjà diagnostiqués les raisons qui justifient la nécessité de vérifier périodiquement leur IPS : une détérioration rapide de l’IPS est révélateur de la progression de l’AOMI et de l’inefficacité du traitement/de la prise en charge.

La prise en charge de l’AOMI chez des patients non observants peut être un défi pour de nombreux médecins. La liste ci-dessus peut fournir quelques arguments utiles susceptibles de convaincre les patients de changer leurs habitudes face à la maladie qui les affecte.