Ce que les professionnels de santé doivent savoir sur l‘artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est beaucoup moins connue du public que les autres maladies cardiovasculaires (MCV) qui sont les maladies coronariennes (MC) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Cependant, le lien entre l’AOMI,  l’étatcardiovasculaire globale et la myriade de complications graves qu’elle entraîne méritent l’attention des profanes ainsi quedes professionnels qui sont souvent moins bien informés qu’ils ne le devraient sur les aspects les plus critiques de la maladie.

Grâce à ce blog, vous en apprendrez davantage sur :

• Les connaissances (ou le manque de connaissances).
• Dépistage et diagnostic précis et fiables.
• La connexion diabète-AOMI.
• Le traitement de l’AOMI.
• L’avenir du diagnostic et du traitement de l’AOMI.

Que sait le grand public (et les professionnels) au sujet de l’AOMI ?

La prévalence mondiale de l’AOMI ait été estimée à 236,62 millions chez les personnes âgées de plus de 25 ans en 2015 et elle devrait augmenter. Cependant la population générale – même celle des groupes à risque – n’en est pas consciente, comme le démontrent de nombreuses études [1]. Une enquête téléphonique transversale menée au Canada auprès de 501 adultes âgés de plus de 50 ans, a révélé qu’en dépit du fait qu’un grand nombre d’entre eux souffraient d’hypertension (43 %), d’hyperlipidémie (37 %), de diabète (12 %) ou d’antécédents de tabagisme – près de la moitié d’entre eux ont été fumeurs à un moment de leur vie – (tous des facteurs de risque cardiovasculaire connus), seuls 36 % connaissaient l’AOMI [2].

Une étude similaire, mais réalisée sous forme d’entretiens en face à face, a été menée en Irlande auprès de 336 personnes âgées de plus de 40 ans : 98 % d’entre elles étaient informées sur le diabète, 94 % sur les accidents vasculaires cérébraux et 78 % sur les maladies coronariennes, mais seulement 19 % des répondants possédaient des connaissances sur l’AOMI. Les personnes les plus susceptibles de posséder des connaissances avaient un niveau d’éducation plus élevé que celles qui n’en étaient pas informées [3]. L’importance du niveau d’éducation comme facteur de sensibilisation à l’AOMI a également été mise en évidence dans une étude américaine similaire [4].

En raison de leur scolarisation et de leur formation approfondies, les médecins généralistes sont généralement bien informés de l’étiologie de l’AOMI, du dépistage et du diagnostic (dans une certaine mesure), mais ils sont néanmoins susceptibles de passer à côté de patient souffrant  d’AOMI précoce. Dans bon nombre de cas, le problème se situe moins au niveau des connaissances que du manque de temps (alloué à chaque patient) et à l’équipement utilisé pour le dépistage [5]. Un certain nombre d’entre eux utilisent également des méthodes de dépistage/diagnostic relativement peu fiables [5].

De quelle manière l’AOMI est-elle diagnostiquée ?

Il existe plusieurs méthodes pour diagnostiquer l’AOMI avec une précision, une fiabilité et un coût très variables. Les plus utilisées sont le dépistage basé sur les symptômes médicaux suivi de l’examen physique (palpation du pouls). Cependant, cela ne suffit pas car l’AOMI peut être présente même en l’absence de claudication intermittente. De plus certaines techniques de dépistage nécessitent d’une formation approfondie et d’une expérience pratique pour les réaliser de manière fiable (examen) [6, 7].

En ce qui concerne la claudication intermittente, seuls 10 % des patients atteints d’AOMI présentent ce symptôme, 40 % sont entièrement asymptomatiques et les 50 % restants ont des symptômes atypiques qui pourraient être attribués à d’autres pathologies. [8, 9]. Un diagnostic fiable ne peut donc pas être posé sans une méthode indépendante  à la présence de symptômes ou à l’expérience de l’utilisateur. L’évaluation de l’IPS est la méthode de dépistage recommandée en médecine générale. Cette méthode, ou plutôt l’équipement utilisé pour la mettre en œuvre, devrait également être à la disposition de nombreux autres établissements de santé, comme ceux qui accueillent des patients diabétiques.

patients diabétiques.

Les diabétiques sont-ils plus exposés au risque d’AOMI ?

Avec le tabagisme, le diabète (type 1 et 2) est le facteur de risque le plus important de l’AOMI et est associé à une morbidité nettement plus importante et à un risque plus élevé de complications. Le diabète est un facteur de risque important pour la quasi-totalité des MCV, puisqu’il double le risque de chacune d’entre elles  et  est associé à une mortalité (cardiovasculaire) considérablement accrue [10, 11]. En ce qui concerne l’AOMI, les études montrent que 20 à 30 % des patients atteints artériopathes sont également diabétiques, mais ce chiffre est considéré largement  sous-estimé  car il ne prend en compte que la maladie symptomatique, négligeant grossièrement la manifestation asymptomatique [12].

L’AOMI symptomatique (claudication intermittente) en tant que telle est 3,5 fois plus fréquente chez les hommes diabétiques et 8,6 fois plus fréquente chez les femmes que chez les non-diabétiques [13]. Cependant, il existe des complications bien plus graves, comme l’ischémie critique des membres inférieurs (ICM). Jusqu’à 50 % (certaines estimations vont jusqu’à 76 %) des patients souffrant d’ICM sont également diabétiques et, en moyenne, ils présentent des complications plus graves (amputation des membres inférieurs, mortalité) que les patients non diabétiques [14, 15, 16]. Ces personnes sont de parfaits candidats pour une revascularisation ou d’autres procédures plus radicales.

De quelle manière l’AOMI est-elle traitée ?

L’AOMI légère à modérément sévère est généralement traitée de manière conservatrice et implique une modification du mode de vie en association avec des médicaments pour le traitement de l’hyperlipidémie et de l’hypertension. Il est donc nécessaire de réduire les facteurs de risque tels que le tabagisme, une alimentation malsaine, de contrôler le poids , augmenter l’activité physique, et d’assurer un contrôle diligent de l’hyperglycémie [17-23]. Les cas plus graves, lorsque la viabilité du membre est menacée, nécessitent un traitement chirurgical et/ou endovasculaire. Le pontage est ou était l’intervention chirurgicale la plus connue, mais il existe aujourd’hui des alternatives plus récentes et moins risquée [24].

Quelles sont les nouvelles méthodes de diagnostic et de traitement de l’AOMI ?

Grâce aux progrès des traitements, même les patients souffrant des formes les plus graves de l’AOMI (ICM) améliore leurs  chances  de sauver leur membre de l’amputation. Dans de nombreux cas (s’il n’y a pas de contre-indications), le pontage est remplacé par une angioplastie avec pose de stent, voire une athérectomie [25]. Cette dernière procédure est particulièrement adaptée au traitement de l’AOMI dans l’espace infra-inguinal [26].

Des outils rentables et pratiques pour l’évaluation de l’IPS sont l’un des résultats de l’avancée technologique qui a marqué l’AOMI. Traditionnellement, l’IPS est habituellement mesurée à l’aide d’un sphygmomanomètre et d’une sonde Doppler. Toutefois, bien qu’elle soit précise et fiable, cette approche nécessite une formation et une expérience assez importantes pour limiter les erreurs de l’utilisateur et peut prendre jusqu’à 30 minutes [27, 28]. Une meilleure alternative est l’ appareil oscillo- pléthysmographique. Ce dernier peut effectuer la mesure en une minute seulement, est exempt d’erreurs de la part de l’utilisateur et ne nécessite qu’une formation minimale. Il est donc particulièrement adapté à une utilisation en médecine générale et constitue la première ligne de défense contre l’AOMI [29, 30].

Les décisionnaires en matière de soins de santé devraient connaître les dangers de l’AOMI, de son association avec l’étatcardiovasculaire globale et les coûts élevés associés au traitement lorsque la maladie est à un stade avancé. Le dépistage préventif obligatoire des patients à risque, même s’ils ne présentent pas de symptômes, est donc recommandé par l’HAS [27] comme un outil crucial pour un diagnostic et un traitement en temps utile.