Evalution clinique des patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est souvent asymptomatique; seulement environ la moitié des patients présentent des symptômes typiques. Il est donc nécessaire d’effectuer un diagnostic avec outils autre que la simple symptologie. Plusieurs outils sont disponibles, se différenciant par leur caractère invasif ou leur applicabilité à grande échelle, ce qui rend certains outils plus appropriés pour certains groupes que d’autres.

L’examen clinique standard des personnes suspectées d’AOMI peut fournir une quantité d’informations pertinentes telles que les antécédents familiaux (les personnes avec des membres de famille ayant une AOMI sont à risque plus élevé) et à la présence de facteur de risque (par exemple le tabac), mais cela n’a pas valeur de diagnostique en soi [1, 2, 3]. Fort heureusement, plusieurs méthodes de diagnostic peuvent fournir des informations précises sur la présence et la gravité de la maladie, mais les cliniciens doivent faire preuve de discernement dans leur utilisation et connaître leurs avantages et inconvénients.

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Méthodes d’examen artériel

Les méthodes de diagnostic de l’AOMI se divisent généralement en deux catégories distinctes, les méthodes invasives et non invasives qui déterminent également leur pertinence (coût, complexité) en fonction de leur utilisation spécifiques (patients individuels, dépistage à grande échelle). L’angiographie est la seule procédure invasive (par CT ou IRM, bien que dans ce dernier cas, la procédure peut être non invasive), tandis que parmi les procédures non invasives, il y a l’examen physique (palpation du pouls), la mesure de l’IPS (deux méthodes) et la mesure de l’Indice de pression à l’orteil.

Angiographie

Une technique d’imagerie médicale qui implique l’introduction d’un produit de contraste dans le sang du patient par l’intermédiaire d’une canule avant une imagerie par rayons X (ou une IRM, bien que dans ce cas la procédure soit un peu différente et puisse être effectuée sans le produit de contraste) de la zone d’intérêt (en l’occurrence les membres inférieurs). C’est la méthode la plus précise pour diagnostiquer les problèmes de circulation sanguine dans les membres inférieurs, avec une détection très élevée, entre 89 et 100%, et une spécificité dans la plage de 92 à 100% [4, 5].

L’évaluation artérielle angiographique des membres inférieurs, bien que très précise, n’est pas sans inconvénients. En cas d’angiographie par tomodensitométrie, les deux principales inconvénients sont l’exposition à de fortes doses de rayonnements ionisants et le risque de néphropathie induite par les produits de contraste (certains patients atteints de l’AOMI souffrent également d’un dysfonctionnement rénal) [5, 6]. La procédure d’IRM est plus sûre dans les deux cas (si aucun produit de contraste n’est utilisé), mais comme l’angiographie par tomodensitométrie, nécessite un spécialiste (radiologue, techniciens) et du matériel. L’angiographie, en particulier l’IRM, est donc une procédure au coût assez élevé, ce qui limite son usage au dépistage à grande échelle de patients potentiels atteint de l’AOMI.

Examen physique (palpation du pouls)

Evaluer l’état vasculaire par la palpation du pouls est une méthode de diagnostic bien connue, mais son exactitude et sa spécificité sont largement dépendants de l’expérience des cliniciens. C’est particulièrement le cas pour ce qui est du diagnostic de l’AOMI. Des études ont montré que, même si cette approche a une valeur diagnostique notable lorsqu’elle est effectuée par un chirurgien vasculaire qualifié, elle peut conduire à de faux positifs lorsqu’elle est effectuée par des observateurs non spécifiquement formés (par exemple, des médecins généralistes) [7].

Mesure de l’IPS (sonde Doppler)

La méthode Doppler implique l’utilisation d’un tensiomètre et d’une sonde Doppler. L’examinateur place un brassard gonflable à proximité de l’artère brachiale (bras supérieur) ou l’artère tibiale postérieure artère pédieuse (jambe inférieure, au-dessus de la cheville) et commence à le gonfler jusqu’à ce que le pouls ne puisse plus être détecté par la sonde Doppler sur l’artère examinée. Le brassard est ensuite dégonflé lentement jusqu’à ce que le pouls soit à nouveau détectable par la sonde, pression correspondant à la pression systolique. Cette procédure est répétée sur les membres restants et la valeur de l’IPS est calculée manuellement.

Cette méthode, bien que précise et fiable, a deux inconvénients majeurs. Le premier concerne les problèmes d’exactitude si la procédure est effectuée par un examinateur non qualifié [8]. Le second est sa durée, car la procédure peut prendre jusqu’à 30 minutes.

Mesure de l’IPS (MESI ABPI MD®)

La méthode pléthysmographie de mesure de l’IPS, en revanche, présente de nombreux avantages contrairement à la méthode Doppler, notamment par sa rapidité et sa simplicité, ce qui en fait un outil parfaitement adapter au dépistage préventif de l’AOMI chez les patients à risque. MESI ABPI MD®, le appareil pléthysmographique pour la mesure de l’IPS, est, par exemple, complètement automatique et ne nécessite pas de formation spécifique ou approfondie pour être utilisé.

Il fonctionne sur un principe différent : il utilise 3 brassards qui sont placés sur un bras et les deux jambes, puis automatiquement gonflés et dégonflés de pour détécter le pouls artériel, que la machine traduit ensuite en IPS. Toute cette procédure prend seulement 1 minute. La seule similitude avec la méthode Doppler est la nécessité de placer le patient en position couchée.

Mesure de l’Indice de pression à l’orteil

Chez certains patients, il n’est pas possible de mesurer l’IPS, c’est-à-dire ques valeur ne peut être interprétée (la valeur de l’IPS est alors supérieure à l’IPS médian des personnes sans AOMI) en raison de l’incompressibilité des artères (calcification artérielle, courante chez les personnes atteintes de diabète et d’insuffisance rénale). L’alternative, à part l’angiographie, est la mesure de l’Indice de pression à l’orteil. La procédure est similaire à la mesure de l’IPS, mais la mesure de la pression artérielle est prise sur l’orteil en lieu de la cheville.

Une version très miniaturisée des brassards de bras est utilisée (avec l’ajout d’un capteur photopléthysmographique) et est ensuite placée sur l’orteil. D’un point de vue numérique,les valeurs de pression à l’orteil sont différentes avec des valeurs plus basse mais sont corrélés à l’IPS. Plus la pression à l’orteil est basse, plus est impotant la présence et la gravité de l’AOMI.

>> Une étude italienne compare MESI ABPI MD à la methode Doppler classique


Références :

[1] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.116.303518

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23093164

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646555

[4] https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circulationaha.106.174526

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121010/

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16084274

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2497570/

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8156330/