Essai clinique des patients atteints d’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (l’AOMI) est souvent asymptomatique; seulement environ la moitié des patients présentent des symptômes typiques qui nécessitent un diagnostic à travers d’autres moyens et outils. Plusieurs sont actuellement utilisés, différant par leur caractère invasif pour le patient et leur étendue, ce qui en rend certains plus appropriés pour certains groupes spécifiques que d’autres.

L’examen clinique standard des personnes soupçonnées d’AOMI peut fournir une bonne quantité d’informations pertinentes telles que des antécédents familiaux (les personnes avec des membres de famille présentant l’AOMI en courent un risque plus élevé) et une inclusion dans les groupes à risque (par exemple les fumeurs, dont l’incidence de la maladie est significativement plus élevée), mais a une valeur diagnostique insuffisante en soi [1, 2, 3]. Fort heureusement, plusieurs méthodes de diagnostic peuvent fournir des informations précises sur la présence et la gravité de la maladie, mais les cliniciens doivent faire preuve de discernement dans leur application et connaître leurs avantages et inconvénients.

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Méthodes d’examen artériel

Les méthodes de diagnostic de l’AOMI se divisent généralement en deux catégories distinctes, ce qui détermine également leur pertinence (coût, complexité) à des fins spécifiques (patients individuels, dépistage à grande échelle); méthodes invasives et non invasives. L’angiographie est la seule procédure invasive (TDM et IRM, bien que dans ce dernier cas, la procédure peut être non invasive), tandis que parmi les procédures non invasives, il y a l’examen physique (palpation du pouls), la mesure de l’IPS (deux méthodes) et la mesure de l’Indice de pression à l’orteil.

Angiographie

Une technique d’imagerie médicale qui implique l’introduction d’un produit de contraste dans le sang du patient par l’intermédiaire d’une canule avant une imagerie par rayons X (ou une IRM, bien que dans ce cas la procédure soit un peu différente et puisse être effectuée sans le produit de contraste) de la zone d’intérêt (en l’occurrence les membres inférieurs). C’est la méthode la plus précise pour diagnostiquer les problèmes de circulation sanguine dans les membres inférieurs, avec une détection très élevée, entre 89 et 100%, et une spécificité dans la plage de 92 à 100% [4, 5].

L’évaluation artérielle angiographique des membres inférieurs, bien que très précise, n’est pas sans inconvénients. En cas d’angiographie par tomodensitométrie, les deux principales inconvénients sont l’exposition à de fortes doses de rayonnements ionisants et le risque de néphropathie induite par les produits de contraste (certains patients atteints de l’AOMI souffrent également d’un dysfonctionnement rénal) [5, 6]. La procédure d’IRM est plus sûre dans les deux cas (si aucun produit de contraste n’est utilisé), mais comme l’angiographie par tomodensitométrie, nécessite un spécialiste (radiologue, techniciens) et du matériel. L’angiographie, en particulier l’IRM, est donc une procédure au coût assez élevé, ce qui limite son usage au dépistage à grande échelle de patients potentiels atteint de l’AOMI.

Examen physique (palpation du pouls)

Le diagnostic de la santé vasculaire sur la base de la palpation du pouls est une méthode de diagnostic bien connue, mais son exactitude et sa spécificité sont largement dépendants de l’expérience (ou son manque) des examinateurs. C’est particulièrement le cas pour ce qui est du diagnostic de l’AOMI. Des études ont montré que, même si cette approche a une valeur diagnostique notable lorsqu’elle est effectuée par un chirurgien vasculaire qualifié, elle peut conduire à de faux positifs lorsqu’elle est effectuée par des observateurs non formés (par exemple, des médecins généralistes) [7].

Mesure de l’IPS (sonde Doppler)

La méthode Doppler implique l’utilisation d’un tensiomètre et d’une baguette Doppler (sonde). L’examinateur place le brassard gonflable de l’indicateur à proximité de l’artère brachiale (bras supérieur) ou de l’artère tibiale postérieure et de l’artère dorsale du pied (jambe inférieure, au-dessus de la cheville) et commence à le gonfler jusqu’à ce que le pouls ne puisse plus être détecté par la baguette Doppler dans l’artère examinée. Le brassard de pression est ensuite dégonflé lentement jusqu’à ce que le pouls soit à nouveau détectable par la baguette, et à ce moment, la mesure de la pression systolique est prise. La procédure est répétée sur les membres restants et la valeur de l’IPS est calculée manuellement.

Cette méthode, bien que précise et fiable, a deux inconvénients majeurs. Le premier concerne les problèmes d’exactitude si la procédure est effectuée par un examinateur non qualifié [8]. Le second est sa longue durée, car la procédure peut prendre jusqu’à 30 minutes.

Mesure de l’IPS (MESI ABPI MD®)

La méthode pléthysmographie de mesure de l’IPS, en revanche, présente de nombreux avantages contrairement à la méthode Doppler, notamment sa courte durée et sa simplicité, qui l’adapte parfaitement au dépistage préventif de l’AOMI chez un grand nombre de patients. MESI ABPI MD®, le premier appareil pléthysmographie pour la mesure de l’IPS sur le marché, est, par exemple, complètement automatique et ne nécessite pas de formation spéciale ou approfondie pour être utilisé.

Il fonctionne sur un principe différent, en utilisant 3 brassards de tensiomètre, qui sont placés sur un bras et les deux jambes, puis est automatiquement insufflés et vidé son d’une manière séquentielle spécifique, provoquant une réponse spécifique dans le pouls artériel, que la machine traduit ensuite en IPS. Toute cette procédure dure seulement 1 minute. La seule similitude avec la méthode Doppler est la nécessité de placer le patient en position couchée.

Mesure de l’Indice de pression à l’orteil

Chez certains patients, il n’est pas possible de mesurer l’IPS, c’est-à-dire que la valeur ne peut être interprété (la valeur est supérieure à l’IPS «sain» médian des personnes sans l’AOMI) en raison de l’incompressibilité des artères (calcification artérielle, courante chez les personnes atteintes de diabète et d’insuffisance rénale). L’alternative, sans angiographie, est la mesure de l’Indice de pression à l’orteil. La procédure est similaire à la mesure de l’IPS, mais à la différence que la mesure de la pression artérielle est prise sur l’orteil en lieu et place de la cheville.

Cela est fait en utilisant une version très miniaturisée des brassards de tensiomètre pour les bras (avec l’ajout d’un capteur photopléthysmographique) qui est placée sur l’orteil. Une autre différence par rapport à l’IPS est la valeur de l’Indice de pression à l’orteil, qui est, en termes numériques, inférieure, mais a la même corrélation – plus la valeur est basse, plus la présence et la gravité de l’AOMI.

>> Une étude italienne compare MESI ABPI MD à la methode Doppler classique


Références :

[1] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.116.303518

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23093164

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21646555

[4] https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/circulationaha.106.174526

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3121010/

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16084274

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2497570/

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8156330/