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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) touche des individus dans le monde entier. Certains sont plus susceptibles d’être atteints que d’autres à cause d’une plus grande prévalence des facteurs de risque et, selon leur catégorie socio-économique et l’organisation de leur système de santé national, ils peuvent faire face à des répercussions plus graves. Cette réalité ne s’applique cependant pas uniquement aux pays en voie de développement car les pays développés sont également concernés par des prévalences importantes de l’AOMI.

En 2015 uniquement, les patients atteints de l’AOMI (également appelée artériopathie oblitérante des membres inférieurs) étaient estimés à 236,62 millions, contre 202 millions en 2010 [1, 2]. Consultez notre blog La prévalence de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs pour obtenir davantage d’informations sur la prévalence de l’AOMI dans le monde. Cette tendance de prévalence à la hausse risque fort de continuer dans un futur proche, à cause des projections de l’augmentation d’un nombre important de facteurs de risque tels que le vieillissement de la population mais également le diabète (plus de 451 millions de patients en 2017 et des estimations allant jusqu’à 693 millions pour l’année 2045) [2, 3]. Ce dernier point mérite d’être souligné, dans la mesure où les effets délétères du diabète sur le système cardiovasculaire sont particulièrement prononcés pour l’AOMI, causant une aggravation des symptômes, une augmentation du risque de complications néfastes, et faisant obstacle à un traitement efficace.

En France, un pays de 67 millions d’habitants, les estimations font état de 1 millions de personnes atteintes de l’AOMI [4]. Il est difficile de poser un chiffre exact, car comme dans le monde entier, l’AOMI est sous-diagnostiquée dans l’Hexagone.

Les statistiques des personnes souffrant d’AOMI en France se situent entre 6 et 12 % de la population totale, et les chiffres atteignent les 20 % chez les personnes de plus de 70 ans. Ce pourcentage est encore plus élevé chez les patients présentant des facteurs de risques cardiovasculaires tels que le diabète, l’hypertension, le tabagisme, un haut taux de cholestérol élevé ou des antécédents de maladies cardiovasculaires. En effet, chez ces patients avec un ou plusieurs facteurs de risques cardiovasculaires, la prévalence de l’AOMI atteint 40 % [5].

Le registre observationnel prospectif international REACH a recruté plus de 55 000 patients dans 44 pays différents [6]. Les patients en question étaient âgés de 45 ans et plus, et avaient déjà reçu un diagnostic pour au moins une maladie athérothrombotique telle que la maladie coronarienne (MC), la sténose carotidienne ou l’AOMI. L’étude a révélé que 25 % des patients avec des antécédents de MC étaient également atteints d’AOMI. Ce chiffre monte à 30 % chez les patients avec des antécédents d’AVC [7]. En prenant les statistiques de l’autre côté, 60 % des patients atteints d’AOMI présentaient des signes de plaques dans leurs artères carotide ou coronaires.

En général, si les membres inférieurs présentent une athérosclérose, il est très probable qu’elle soit également présente dans d’autres lits artériels. Par exemple, des recherches ont montré qu’entre 22 et 42 % des patients atteints de maladie coronarienne (MC) présentent également une AOMI et que leur état de santé est bien moins bon que celui des patients ne présentant qu’une MC [8, 9, 10, 11]. Quant à la valeur prédictive de l’AOMI, et plus précisément, de la mesure de l’IPS (une des meilleures méthodes pour le diagnostic de l’AOMI), il est établi qu’elle peut améliorer la précision de la prévision du risque cardiovasculaire au-delà des limites du score de risque de Framingham [12].

Le sous-diagnostic de l’AOMI comporte plusieurs raisons. La première est due à l’ancienne méthode utilisée pour l’évaluation de l’IPS (indice de pression systolique), un indice pouvant révéler la présence de sténose dans l’artère de la jambe. Mais nous aborderons ce point plus tard.

L’autre raison principale de ce sous-diagnostic est que, comme dans les autres pays développés, près de 70 % des personnes touchées sont atteintes d’une forme asymptomatique de l’AOMI [13]. La forme symptomatique de l’AOMI concerne les patients atteints de claudication intermittente, qui présentent des douleurs aux jambes même pendant le repos ou le sommeil, ou encore qui sont atteints d’ischémie des membres inférieurs. Toutefois, de nombreux patients ne sont pas diagnostiqués. Cela peut être dû au fait qu’ils ne parlent pas de leur douleurà la marche à leur médecin. Ils ont tendance à minimiser la douleur car ils l’attribuent au vieillissement, et ne savent pas qu’elle est le symptôme d’une maladie cardiovasculaire importante. Cela peut également être dû à l’existence d’une autre pathologie concomitante qui les empêche de marcher, et ainsi, d’éprouver un quelconque inconfort pendant la marche. C’est ce que nous appelons l’AOMI masquée [13]. Généralement, l’AOMI masquée peut se retrouver chez les personnes âgées fragiles incapables de marcher, chez les patients diabétiques atteints de neuropathie périphérique et donc insensibles à la douleur, ou chez les ‘insuffisants cardiaques qui sont essoufflés avant de ressentir des douleurs à la jambe.

Diagnostic de l’AOMI

Dans la mesure où l’AOMI peut se révéler asymptomatique, il est crucial de dépister les patients à risque afin de mettre en place la bonne prise en charge médicale et de diminuer ou de repousser les conséquences cardiovasculaires. La mesure de l’indice de pression systolique est utilisée comme outil de diagnostic de l’AOMI. Elle se base sur la mesure de la pression artérielle systolique à la cheville, en la comparant avec la pression artérielle du bras. Un IPS inférieur à 0,9 équivaut à un diagnostic d’AOMI. En dessous de 0,5, il s’agit d’une AOMI critique.

Tous les individus ne présentent pas le même niveau de risque. Les personnes dont le mode de vie est globalement plus sain présentent des risques moins élevés et il n’est pas médicalement et économiquement rentable  de les dépister. Cependant, le dépistage comporte des avantages pour les personnes à risque ; ils devraient donc être prioritaires pour le diagnostic de l’AOMI. D’ailleurs, la Haute Autorité de Santé (HAS) recommande  un dépistage systématique de l’AOMI par la mesure des l’IPS chez tous les patients à risque.

Groupes à risque pour l’AOMI (selon la HAS) :

  • Les hommes âgés de plus de 50 ans et les femmes âgées de plus de 60 ans.
  • Les fumeurs, dans la mesure où la prévalence de l’AOMI symptomatique est 2,3 fois plus élevée chez les fumeurs actifs et 2,6 fois plus élevée chez les anciens fumeurs (par rapport aux non-fumeurs) (14).
  • Les individus souffrant d’hypertension (15).
  • Les patients avec des antécédents d’infarctus du myocarde (IDM) et/ou d’AVC (16, 17, 18).
  • Les diabétiques âgés de plus de 40 ans ou les individus atteints de diabète depuis au moins 20 ans.
  • Les individus souffrant de dyslipidémie (19).
  • Les individus avec des antécédents familiaux de problèmes cardiovasculaires (notamment des antécédents d’AOMI) (20).
  • Les patients susceptibles de développer des escarres (21, 22).
  • Les patients atteints d’ulcères de la jambe (23).
  • Les patients traités par compression médicale (24).

Malheureusement, en dépit de ces directives nationales pour le dépistage systématique des patients, l’IPS n’est pas régulièrement mesuré en soins primaires ou même secondaires.. Cette réalité ne concerne pas uniquement l’Hexagone, mais le monde entier. Une étude sur la mesure des IPS pour le dépistage de l’AOMI chez les patients atteints d’ulcères des membres inférieurs(des patients nécessitant réellement une évaluation de l’IPS) a révélé que 40 % d’entre-eux n’avaient  reçu aucune évaluation, ou alors qu’aucune trace  n’en avait été retrouvée. L’étude a également révélé que près de 31 % des patients souffrant d’ulcères veineux  ayant participé à l’étude ne recevait pas la compression médicale nécessaire [25].

Une étude française a enquêté sur le coût du diagnostic tardif de l’AOMI [26]. Le coût des patients atteints d’AOMI sur le système de santé national a été comparé au coût des patients atteints de comorbidités autres que l’AOMI. Le surcoût a été évalué à 11 000 € par patient et par année. Si nous multiplions ce coût par le nombre de patients atteints d’AOMI, il est facile de calculer le lourd fardeau que constitue l’AOMI pour la Caisse Nationale de l’Assurance Maladie.

Toutefois, les médecins ne sont pas à blâmer pour le diagnostic tardif de l’AOMI. La raison pour laquelle l’IPS est si peu souvent utilisé, y compris chez les patients à risque, est due à la méthode historique de mesure de l’IPS. Lorsque la mesure est réalisée manuellement avec une sonde Doppler, elle nécessite du temps et un haut niveau d’expertise et d’expérience. Lors de leurs consultations médicales de routine, les médecins n’ont pas le temps de réaliser un test qui peut prendre jusqu’à 30 minutes s’il est réalisé manuellement.  Heureusement pour les patients et pour leurs médecins, il existe désormais des appareils modernes automatisés. Grâce à MESI ABPI MD ou à MESI mTABLET ABI, il est possible de mesurer l’IPS avec précision en seulement 1 minute.

Avec un peu de chance, la disponibilité de ce type d’équipement permettra aux médecins de mieux identifier l’AOMI chez leurs patients. Des conseils médicaux donnés à temps, ainsi qu’un traitement pharmacologique et/ou chirurgical aideront à mieux prévenir et réduire l’incidence et les complications des comorbidités associées à l’AOMI.  Afin d’encourager une meilleure prise en charge de la maladie en France, l’évaluation de l’IPS est une procédure pris en charge par la caisse d’assurance maladie.  Les médecins peuvent facturer 21,12 € en utilisant le code CCAM : EQQM006 [27]

Le diagnostic précis et rapide de l’AOMI sur la base de la mesure de l’IPS est d’une importance capitale pour un traitement efficace et une diminution de la morbidité et de la mortalité cardiovasculaire.