Que faut-il retenir des recommandations de l’ERS concernant le diagnostic de l’asthme chez l’adulte ?

Les dernières recommandations de l’ERS (société européenne de pneumologie) pour le diagnostic de l’asthme chez l’adulte ont été publiées en 2022. L’ article suivant revient sur l’importance et, la définition de l’asthme ainsi que sur les recommandations les plus importantes sur le diagnostic cette pathologie.

Dans ce blog, nous abordons les sujets suivants :

Présentation de la Société Européenne de Pneumologie (ERS)

La Société Européenne de pneumologie (ERS) est l’une des principales société savante visant à promouvoir la recherche et la formation en pneumologie en Europe et au-delà. Fondée en 1990, elle est devenue l’une des organisations de pneumologie les plus importantes et les plus influentes au monde, avec 32 000 membres issus de plus de 160 pays. [1]

L’ERS joue un rôle important dans la prise en charge de l’asthme à plusieurs égards.

Premièrement, elle permet l’échange d’idées et la collaboration en matière de recherche sur les maladies respiratoires, notamment en finançant ou subventionnant des projets de recherche. Cela permet de développer de nouveaux traitements et de nouvelles stratégies de prise en charge.

Deuxièmement, l’ERS organise des conférences, des ateliers et des formations axés sur la médecine respiratoire. Cela permet aux professionnels de santé de se tenir au courant des derniers résultats et des bonnes pratiques.

Troisièmement, l’ERS produit des directives et des recommandations pour le diagnostic, le traitement et la prise en charge des maladies respiratoires, y compris l’asthme.

Le rôle des recommandations de l’ERS

Les recommandations de l’ERS sont fondées sur des données scientifiques, largement reconnues et régulièrement mises à jour. Elles sont élaborées par un groupe d’experts en pneumologie et s’appuient sur les dernièrs résultats des études . De plus, elles sont régulièrement mises à jour en fonction des développements dans ce domaine. Cela signifie que les professionnels de la santé peuvent être sûrs de fournir à leurs patients les traitements et la prise en charge les plus récents et les plus efficaces. Tout cela contribue à améliorer les issues cliniques pour les patients.

L’importance des dernières recommandations de la Société Européenne de Pneumologie pour le diagnostic de l’asthme chez l’adulte

L’asthme touche 5 à 10 % de la population (339 millions de patients dans le monde), mais reste à la fois sous-diagnostiqué et surdiagnostiqué. [2]

La principale raison expliquant le taux élevé de diagnostics faux positifs (30 %) est l’utilisation insuffisante de la spirométrie. En effet, le diagnostic est souvent basé sur les seuls symptômes. Dans les soins secondaires, le problème le plus fréquent consiste à se fier au diagnostic d’asthme une fois qu’il est posé, plutôt que d’enquêter de manière approfondie sur la nature de la maladie et de la suivre dans le temps pour s’assurer que le diagnostic est correct. Cela conduit à des traitements médicamenteux inutiles ou inappropriés, avec de potentiels effets secondaires pour le patient.

Le diagnostic d’asthme est souvent posé à l’issue d’un grand nombre de tests différents qui, s’ils s’avèrent positifs, peuvent également indiquer de nombreuses autres pathologies. Par conséquent, le processus de diagnostic prend du temps et entraîne des difficultés psychologiques pour le patient.

Les dernières recommandations de la Société Européenne de pneumologie pour le diagnostic de l’asthme chez l’adulte ont commencé à être compilées en 2019 et ont été publiées en 2022. (Il est important de noter qu’elles se concentrent sur le diagnostic de l’asthme plutôt que sur son phénotypage). Elles apportent des recommandations sur les modalités de diagnostic de l’asthme chez les adultes présentant des symptômes, sous la forme d’un algorithme applicable aux soins primaires et secondaires. Le panel d’expert est composé de médecins généralistes, de spécialistes et de représentants des patients.

La définition de l’asthme

Le groupe de travail de l’ERS chargé d’élaborer les recommandations admet que ce fut l’une des parties les plus difficiles de son travail, car tout le monde prétend savoir ce qu’est l’asthme, mais utilise différentes définitions. [2] La définition opérationnelle du groupe de travail de l’ERS a été établie comme suit :

Tant pour les soins primaires que secondaires, l’asthme est défini comme une combinaison de symptômes typiques (essoufflement, toux, respiration sifflante, oppression thoracique) et la démonstration objective d’une variation excessive du calibre des voies respiratoires avec au moins l’un des résultats suivants :

1. Variabilité du débit de pointe ≥ 20 % ou variation spontanée du VEMS ≥ 12 % et 200 ml.

2. Réversibilité après inhalation de bronchodilatateur avec amélioration du VEMS ≥ 12 % et 200 ml.

3. Hyperréactivité des voies respiratoires : PC20-M (ou H) < 8 mg/ml (ou 16 mg/ml chez les patients traités par CSI), PD mannitol < 625 mg ou chute du VEMS ≥ 10 % après l’effort.

4. Amélioration du VEMS ≥ 12 % et 200 ml après un traitement de deux semaines par CSO ou un traitement de 4 à 6 semaines par CSI

VEMS : volume expiratoire forcé en 1 seconde
CSI : corticostéroïde inhalé
CSO : corticostéroïde oral
PC20-H : concentration de provocation provoquant une chute de 20 % du VEMS avec histamine
PC20-M : concentration de provocation provoquant une chute de 20 % du VEMS avec méthacholine
PD : dose de provocation

Le contenu des directives

Les directives ont été créées sur la base du cadre PICO (Patient/Problème, Intervention, Comparaison et Résultat), qui est souvent utilisé en médecine factuelle pour formuler des questions cliniques et faciliter l’analyse de la littérature. Les questions PICO ont servi à évaluer les tests pour l’asthme aux niveaux primaire et secondaire. La littérature de scientifique a fait l’objet d’une analyse GRADE. Sur cette base, des recommandations ont été formées concernant chaque question PICO et un algorithme de diagnostic a été conçu, consistant en une série d’étapes de diagnostic, dans un ordre spécifique, présenté ci-dessous. [2]

Les recommandations les plus importantes

Spirométrie (soins primaires)

La spirométrie est sous-utilisée dans le diagnostic de l’asthme. Malgré la relative faible qualité des preuves, elle est fortement recommandée comme étape initiale dans la détection de l’obstruction des voies respiratoires chez les adultes. Un indice de Tiffeneau < LLN ou < 75 % doit être considéré comme un élément favorable au diagnostic de l’asthme et justifie des tests supplémentaires. Néanmoins, un résultat spirométrique normal n’exclut pas l’asthme.

Bronchodilation (soins primaires)

En cas de doute, la spirométrie initiale doit être associée à un test post bronchodilatateurs. Une amélioration du VEMS ≥ 12 % et 200 ml doit être considérée comme un signe d’asthme.

Fractionnement du monoxyde d’azote exhalé (FeNO ; soins primaires)

Utilisé si le diagnostic ne peut être posé au moyen de la spirométrie combinée une mesure post-bronchodilatateurs. Un seuil de 50 ppb permet de poser un diagnostic d’asthme. Toutefois, des valeurs inférieures à 40 ppb n’excluent pas l’asthme et des niveaux élevés de FeNO n’en sont pas non plus nécessairement le signe. Des pathologies telles que la rhinite allergique ou la bronchite à éosinophiles peuvent être associées à des taux élevés de FeNO.

Test de provocation (soins secondaires)

Cette méthode permet de mettre en évidence l’hyperréactivité bronchique, qui est une caractéristique physiopathologique importante de l’asthme. Il existe deux types de tests : direct (avec méthacholine ou histamine) et indirect (avec exercice ou mannitol).

En cas de valeurs autres que PC20-M (-H) < 8 mg/ml ou PD20-M < 200 μg, d’autres diagnostics peuvent être envisagés. Il peut s’agir d’un dysfonctionnement respiratoire, d’un dysfonctionnement des cordes vocales, d’un reflux gastro-œsophagien (RGO), d’une trachéobronchomalacie et d’une rhinosinusite chronique. [2] [3]

Les éléments déconseillés par les recommandations

Voici quelques procédures diagnostiques que les lignes directrices actuelles de l’ERS ne recommandent pas. [2] [3]

Variabilité du débit expiratoire de pointe (DEP)

En tant que test principal pour le diagnostic de l’asthme, la variabilité du DEP ne doit être utilisée que si aucun autre test de la fonction pulmonaire n’est pas disponible, comme par exemple, la spirométrie ou le test de provocation bronchique.

Numération des éosinophiles dans le sang

Bien que l’inflammation à éosinophiles puisse contribuer à l’aggravation de l’asthme, elle ne peut pas être utilisée pour diagnostiquer l’asthme en raison de sa faible qualité des preuves.

IgE sériques totales

Cette méthode est utile pour le phénotypage de l’asthme plutôt que pour son diagnostic.

Le patient au centre de diagnostic

Comme tous les tests susmentionnés peuvent également indiquer un certain nombre d’autres pathologies, les antécédents du patient doivent toujours être pris en compte. Des comorbidités supplémentaires (par exemple, le tabagisme, l’obésité) peuvent, non seulement affecter la prise en charge individuelle de l’asthme, mais aussi le diagnostic lui-même.

En conclusion, les recommandations actuelles de la Société Européenne de pneumologie pour le diagnostic de l’asthme chez les adultes représentent des recommandations internationales bien documentées et hautement reconnues sur le diagnostic de l’asthme.

Plus d’information sur la spirométrie