Les 18 questions à poser aux patients afin d’évaluer le risque d’AOMI

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Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont des pathologies médicales très insidieuses, car souvent les symptômes sont silencieux avant d’avoir atteint un stade plus avancé. L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ne fait pas exception et peut être difficile à diagnostiquer avec précision sans les outils de diagnostic appropriés, même lorsque le patient présente des symptômes qui pourraient être attribués à la maladie.

Cependant, ces patients sont minoritaires, car la plupart d’entre eux sont totalement asymptomatiques ou présentent des symptômes qui pourraient être attribués à d’autres maladies : des études ont montré que seul 10 % des patients présentent des symptômes typiques de l’AOMI, alors que les patients asymptomatiques représentent 40 % la moitié restante étant les patients avec des symptômes atypiques [1, 2].

Le symptôme le plus courant est la claudication intermittente, qui peut être parfois confondue avec une sciatique, retardant le traitement approprié. Les erreurs de diagnostic sont également fréquentes chez les patients diabétiques, car la douleur et l’inconfort associés à une claudication intermittente peuvent être masqués par une neuropathie diabétique.

En ce qui concerne le diabète et la claudication intermittente, des études ont révélé que ce symptôme est 3,5 fois plus fréquent chez les hommes diabétiques et 8,6 fois plus fréquent chez les femmes diabétiques que chez les non-diabétiques (des deux sexes respectivement) [3].

Le diabète en lui-même est d’ailleurs l’un des deux plus grands facteurs de risque (l’autre étant le tabagisme) de l’AOMI – ce sont des faits que chaque médecin ayant des patients atteints d’AOMI (et d’autres affections concomitantes graves) devrait connaître (en plus des autres facteurs de risque connus).

Pourtant, les médecins généralistes dans du le monde entier font face à une réduction croissante du temps consacré à chaque patient par visite, ainsi qu’à la nécessité de diagnostiquer ou traiter des problèmes médicaux plus urgents, pouvant conduire à la non-détection de beaucoup de signes révélateurs d’une AOMI. Des outils de diagnostic modernes et faciles à utiliser sont nécessaires (à l’instar de MESI ABPI MD) ou au moins une liste utile d’étapes, de recommandations et de questions – un questionnaire complet, mais bref que les médecins généralistes peuvent utiliser lorsqu’ils suspectent une éventuelle AOMI (inclusion dans les groupes à risque, symptômes typiques ou tout simplement dépistage préventif général).

Quelles questions le médecin doit-il poser à chaque patient ?

La prise en charge précoce de l’AOMI dépend bien sûr de l’exactitude du diagnostic de la maladie et de sa gravité, que ce soit à l’aide d’outils de diagnostic modernes ou par un examen physique classique, en plus d’un questionnaire complet (pour le patient). La meilleure de ces options serait, bien sûr, le diagnostic à l’aide d’outils modernes (appareils), suivis d’un examen physique (sans procédures impliquant des outils de diagnostic) et d’un questionnaire en second lieu.

Cependant, des méthodes diagnostiques modernes peuvent ne pas être disponibles ou la simple suspicion (en l’absence d’autres preuves) d’une éventuelle AOMI ne justifie pas leur utilisation (compte tenu des coûts), alors que la précision de l’examen physique dépend des compétences et de l’expérience du médecin [4]. Dans de tels cas, un questionnaire peut être le seul outil à la disposition du médecin pour évaluer le risque relatif d’AOMI – le diagnostic final devrait néanmoins être réalisé à l’aide d’autres (IPS, Pression à l’orteil, angiographie, etc.).

La liste ci dessous de 18 questions a été préparée sur la base des facteurs de risque reconnus de l’AOMI et de la symptomatologie, et comprend des questions centrées sur le patient et le médecin. Celles auxquelles seul le patient peut répondre (sensations physiques dans son corps, autres symptômes), mais dont il n’a pas encore communiqué les réponses à son médecin traitant, et celles dont les réponses se trouvent dans le dossier médical du patient (ou qui sont autrement évidentes).

Listes de questions pour évaluer le risque relatif d’AOMI :

  1. ÂGE. Quel âge a le patient ?
  2. ETHNICITÉ.
  3. SEXE. Evident
  4. TABAGISME. Le patient fume-t-il (fumeur actuel) ou a-t-il déjà fumé (ancien fumeur) ?
  5. DIABÈTE. Le patient est-il diabétique (type 1 ou 2) ?
  6. MALADIE CORONARIENNE DIAGNOSTIQUÉE. Le patient présente-t-il une maladie coronarienne ?
  7. ANTÉCÉDENTS D’INFARCTUS DU MYOCARDE (IDM), D’ACCIDENTS VASCULAIRES CÉRÉBRAUX (AVC) OU D’ACCIDENTS ISCHÉMIQUES TRANSITOIRES (AIT). Le patient a-t-il déjà été victime d’IDM, d’AVC ou d’AIT ?
  8. DIAGNOSTIC D’UNE INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE (IRC). Le patient souffre-t-il uneIRC ou insuffisance rénale en général ?
  9. DIAGNOSTIC D’UNE BRONCHOPNEUMOPATHIE CHRONIQUE OBSTRUCTIVE (BPCO). Le patient souffre-t-il d’une BPCO ?
  10. HYPERLIPIDÉMIE. Le patient souffre-t-il de taux anormalement élevés de lipides (lipoprotéines) ?
  11. HYPERTENSION. Le patient est-il hypertendu ?
  12. POIDS. Le patient est-il en surpoids ou en sous-poids ?
  13. CLAUDICATION INTERMITTENTE. Le patient se plaint-il de douleur pendant un exercice physique quelconque, même la marche ? La douleur s’atténue-t-elle au repos ? À quel endroit du corps se situe la douleur ?
  14. PIEDS/JAMBES FROIDS. Le patient signale-t-il une sensation de froid dans les jambes ou pieds, malgré le fait qu’il ressente une sensation de chaleur normale dans d’autres parties du corps et qu’il se sente à l’aise à la température ambiante actuelle ?
  15. PEAU SQUAMEUSE/DE TEINTE PÂLE OU BLEUÂTRE/ONGLES DES PIEDS DÉFORMÉS. Le patient rapporte-t-il une texture et une couleur de peau anormales ainsi qu’une déformation des ongles des pieds ?
  16. BLESSURES ET PLAIES OUVERTES. Le patient présente-t-il des plaies ou autres lésions tissulaires sur les jambes/pieds qui guérissent très lentement ou ne semblent pas guérir du tout ?
  17. DYSFONCTION ÉRECTILE (HOMMES). Le patient souffre-t-il de dysfonction érectile ?
  18. ANTECEDENTS FAMILIAUX. Est-ce quel’un des membres de la famille du patient a eu ou présente actuellement une AOMI ?

Interprétation des réponses (dans le même ordre numérique) et informations supplémentaires :

  1. Les patients de plus de 50 ans courent un risque accru de développer une AOMI, qui pourrait être asymptomatique [5, 6].
  2. Il existe des écarts statistiquement significatifs de la prévalence de l’AOMI et sa morbidité entre les individus de divers groupes ethniques. Des études ont montré que les membres de la population noire (en particulier les Afro-Américains) sont plus à risque de développer une AOMI que la population blanche [7].
  3. Certaines études ont rapporté une prévalence de l’AOMI plus élevée (avec des formes plus sévères) chez les femmes que chez les hommes [8].
  4. Les fumeurs actifs courent un risque beaucoup plus élevé de développer une AOMI [9]. Le lien entre tabagisme et AOMI est particulièrement fort chez les fumeuses, qui présentent un risque de développer la maladie jusqu’à 20 fois plus élevé que les femmes n’ayant jamais fumé [10]. Les informations sur les antécédents de tabagisme (anciens fumeurs) sont également importantes : les avantages de l’arrêt du tabac ne s’appliquentt pas complètement à l’AOMI, car même les anciens fumeurs courent un risque accru, avec une prévalence de la maladie jusqu’à 2,6 fois supérieure (par rapport aux non-fumeurs) [11].
  5. L’hyperglycémie induite par le diabète augmente considérablement l’incidence et la prévalence de l’AOMI. Certaines études estiment le taux de prévalence à 20 %, mais ce chiffre est reconnu comme étant sous-estimé, car l’AOMI est souvent asymptomatique ou masquée par d’autres symptômes/complications du diabète [12].
  6. Une maladie coronarienne déjà présente (diagnostiquée) indique une éventuelle athérosclérose dans d’autres lits vasculaires – les taux de prévalence de l’AOMI chez les patients souffrant d’une maladie coronarienne varient de 22 % à 42 % [13, 14, 15].
  7. Les antécédents d’IDM et d’événements cérébrovasculaires sont associés à des taux de prévalence de l’AOMI plus élevés, souvent sous sa forme asymptomatique (diagnostic sur la base du score IPS) [16, 17, 18].
  8. Les personnes présentant une insuffisance rénale sont 9 fois plus susceptibles de présenter un score IPS anormal (défini comme étant < 0,9) (indication d’une AOMI) [19].
  9. Les patients atteints de BPCO courent deux fois plus de risques de développer une AOMI [20].
  10. Des taux anormaux de lipides et de lipoprotéines dans le sang sont associés à un risque modéré de développer une macroangiopathie [21].
  11. L’hypertension est un facteur de risque connu de l’AOMI (et d’autres MCV) [22].
  12. Le poids est un facteur de risque de l’AOMI (et de nombreux autres problèmes de santé), car des études ont montré que les personnes âgées présentant un IMC (Indice de Masse Corporelle) élevé ont une incidence plus élevée d’AOMI [23].
  13. La meilleure façon de diagnostiquer avec précision la claudication intermittente sur la base des sensations physiques ressenties par le patient pendant un effort physique et lorsque celui-ci est immobile/se repose, est d’utiliser le Questionnaire d’Édimbourg [24].
  14. La réduction du débit sanguin entraîne une perturbation de la thermorégulation normale.
  15. L’occlusion dans les artères des membres inférieurs réduit le flux de nutriments vers la peau et les ongles des pieds, entraînant un retard de croissance et des déformations. Éventuelle pâleur dans la jambe atteinte lorsqu’elle est en position surélevée [25].
  16. Les plaies ouvertes – les ulcères  artériel (ulcères ischémiques), généralement au niveau des pieds du patient, sont un autre signe révélateur d’AOMI, typique d’un stade avancé de la maladie. Ils peuvent être similaires aux ulcères veineux, dont la physiopathologie et le schéma thérapeutique sous-jacents sont très différents, nécessitant ainsi l’utilisation de méthodes diagnostiques modernes (p. ex., mesure de l’IPS) pour les différencier [26].
  17. Le diagnostic d’une dysfonction érectile entraîne une multiplication par deux de la probabilité d’uneAOMI [27].
  18. Les patients ayant des antécédents familiaux d’AOMI présentent un risque deux fois plus élevé de développer la maladie que ceux sans antécédents familiaux [28].

En l’absence d’autres moyens de diagnostic, un questionnaire complet est un outil précieux pour identifier les patients à risque d’AOMI et toute suspicion doit être suivie d’un examen approfondi, de préférence à l’aide d’appareils de diagnostic modernes.


Références :

[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194250

[2] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194205

[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705028627

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2497570/

[5] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehx095/4095038#supplementary-data

[6] http://www.onlinejacc.org/content/accj/61/16/1736.full.pdf

[7] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.546507

[8] https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1358863X10388345

[9] https://heart.bmj.com/content/100/5/414

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111942/

[11] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521404011413

[12] https://care.diabetesjournals.org/content/26/12/3333

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17626985

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15125482

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7658111

[16] https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-articulo-prevalence-risk-factors-associated-with-S1405994017300113

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17668260

[18] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2006.02225.x

[19] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0000114519.75433.DD

[20] https://openres.ersjournals.com/content/4/4/00086-2018

[21] https://pdfs.semanticscholar.org/0594/15ad0ba1e52dc181e40468283e8513542cb9.pdf

[22] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15579058