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Les-6-etapes-pour-annoncer-l-amputation-d-un-membre-a-un-patient

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut bénéficier d’une prise en charge efficace si son diagnostic est posé à temps. C’est à dire, lorsque l’AOMI est encore à un stade précoce avec aucune complications sévères et que le patient est compliant aux conseils en particulier sur ses habitudes de vie. Dans le cas contraire, l’AOMI peut entraîner de nombreuses complications graves, dont l’amputation d’un membre.

L’amputation d’un membre inférieur n’est bien évidemment pas une issue inévitable, même en cas d’AOMI sévère. Elle est malheureusement relativement trop fréquente en particulier chez les patients avec des comorbidités comme le diabète. En effet, le diabète complique la prise en charge de l’AOMI en particulier lors de la présence de plaie du pied du diabétique. Les ulcères artériels représentent 10 à 30 % de tous les types d’ulcères des membres inférieurs et leur traitement est particulièrement difficile et coûteux, par rapport à d’autres types de plaies [1].

S’ils ne sont pas ou mal traitées, les ulcères peuvent évoluer vers la gangrène. L’installation de la gangrène est une composante importante de l’ischémie critique des membres (ICM) et représente un stade avancé de l’AOMI avec pronostic global cardiovasculaire très mauvais. Les taux de mortalité pour les patients avec une ICM sont de 20 % à 6 mois et 50 % à 5 ans [2-4]. Quant aux taux d’amputation, ils sont compris entre 10 et 40 % sur une période de 6 mois après le diagnostic de l’ICM [5, 6].

Le diabète constitue bien entendu un facteur aggravant. Le risque d’amputation est de 15 à 20 fois plus élevé chez les diabétiques que chez les patients non diabétiques [7]. En raison des autres complications associées au diabète, les taux de mortalité suite à une amputation sont encore plus élevés et varient de 39 à 80 % sur une période de 5 ans après l’intervention pour les patients diabétiques amputés [8].

Il est important de noter l’association fréquente entre le diabète et l’AOMI. La claudication intermittente (symptôme le plus classique de l’AOMI) est 3,5 fois plus fréquente chez les hommes diabétiques et 8,6 fois plus fréquente chez les femmes diabétiques que chez les patients non diabétiques [9]. De plus, environ 50 % des patients atteints d’une sont également diabétiques [10]. Bien évidemment, les patients atteints de ces deux pathologies ont un risque d’amputation bien plus élevé. Il est fort probable que leur médecin devra les informer de la nécessité d’une amputation, car, dans certains cas, tous les autres recours auront déjà été épuisés.

Comment annoncer une amputation à un patient ?

Annoncer aux patients qu’ils vont perdre un membre, en particulier une jambe, a un impact psychologique similaire à l’annonce du cancer ou toute autre condition médicale. En effet la perte d’un membre, touche à l’intégrité physique et impact leur mobilité et leur qualité de vie. Il est essentiel de faire preuve de tact et de considération à l’égard du patient avant de lui annoncer une telle importance. Nous avons donc préparé une liste de 6 étapes avec des instructions détaillées que chaque médecin chargé de l’annonce peut suivre pour faciliter l’annonce.

1. Fixer le rendez-vous et se préparer à annoncer la nouvelle

Le médecin doit répéter mentalement ce qu’il s’apprête à dire à son patient au sujet de l’amputation. Cette étape implique de préparer des réponses aux potentielles questions que le patient peut poser suite à l’annonce de la nouvelle. Gardez à l’esprit qu’il est difficile ou presque impossible de se préparer à toutes les éventualités. Le médecin se prépare également à recevoir la réponse émotionnelle de son patient. Choisissez le lieu, la date et l’heure du rendez-vous avec soin car ces paramètres peuvent fortement influencer la réponse du patient.

L’annonce doit être faite de la manière la plus confidentielle possible selon les circonstances. Le mieux est d’annoncer la nouvelle au patient en présence de son conjoint (s’il en a un), mais seulement s’il le souhaite. Ne vous précipitez pas lorsque vous annoncez la nécessité d’une amputation à votre patient ; prenez le temps d’établir une connexion avec lui (regardez-le dans les yeux).

2. Évaluer la compréhension du patient

Avant d’annoncer la mauvaise nouvelle au patient, le médecin doit lui demander ce que celui-ci pense de son propre bilan médical. Comment évalue-t-il le niveau de sévérité de sa maladie ? Lui a-t-on fourni suffisamment d’informations au préalable pour permettre une compréhension suffisante de son état de santé ? En fonction de la réaction du patient, le médecin peut expliquer la nouvelle de l’amputation de manière à ce que le patient puisse la comprendre. Cela permet également de détecter les éventuels mécanismes d’adaptation inadéquats du patient qui compliqueraient le reste de la discussion concernant l’amputation en elle-même et son traitement des suites de l’intervention.

3. Amener le patient à demander le diagnostic de lui-même

En règle générale, la majorité des patients souhaite connaître tous les tenants et les aboutissants de leur état de santé ainsi que les mesures drastiques (comme l’amputation) qui doivent être prises pour les sauver. L’anxiété des médecins s’apprêtant à annoncer la nouvelle s’en trouve généralement réduite. Cependant, cela ne permet pas de savoir précisément à l’avance comment le patient réagira à l’annonce. Le médecin doit donc mener la conversation initiale de manière à éveiller la curiosité de son patient et à ne pas le forcer à recevoir l’information sans préparation adéquate.

4. Donner les informations nécessaires au patient

Même si le patient semble s’attendre à une mauvaise nouvelle, il est tout de même recommandé que le médecin indique la nature de celle-ci.  Cela doit être fait avec tact et à un niveau de compréhension approprié pour le patient, principalement en expliquant la gravité de son état à l’aide de termes non ambigus et non techniques.

5. L’empathie

À l’annonce d’une amputation, le patient peut tout aussi bien accueillir la nouvelle en silence ou être dans l’incompréhension totale. Il peut aussi manifester des crises d’émotions intenses comme des pleurs ou de la colère. Dans ce dernier cas, les médecins doivent offrir leur soutien et leur solidarité au patient par une réponse empathique. Celle-ci consiste généralement en 4 étapes. Premièrement, il faut observer toute réponse émotionnelle du patient, puis en second lieu, identifier l’émotion qui prédomine. Le médecin peut poser des questions à son patient, mais seulement si cela semble approprié. Troisièmement, il faut identifier la raison qui se cache derrière l’émotion dominante. En effet, celle-ci peut ne pas être directement liée à la nouvelle. Il est possible de poser à nouveau des questions, toujours avec tact. Une fois que le patient a exprimé ses émotions, le médecin doit énoncer une affirmation faisant le lien entre l’émotion ressentie par le patient et la raison derrière celle-ci. En faisant cela, le médecin montre à son patient qu’il a compris le lien de cause à effet.

En termes simples, le médecin reconnaît la souffrance du patient et sa peur de ce que l’avenir lui réserve, en particulier après l’intervention, surtout à travers des mots : « Je comprends ce que vous ressentez.  Je suis navré de ne pas avoir de meilleures nouvelles à vous annoncer. ». Un contact physique léger, sur le bras ou sur la main, peut aussi constituer une aide (si le patient l’autorise bien entendu). L’objectif est aussi de calmer le patient suffisamment pour pouvoir reprendre la conversation avec le médecin sur les détails de l’intervention, le suivi post-opératoire, l’utilisation d’un fauteuil roulant ou d’une prothèse de jambe, etc. Parfois, il peut être nécessaire de repousser cette conversation à une date ultérieure (consultez le paragraphe).

6. Gestion des suites de l’opération

Les patients ayant conscience de la gravité de leur état et de la nécessité de l’intervention sont généralement moins anxieux et incertains. Ils peuvent même avoir déjà planifié leur avenir et leurs futures activités en prenant en compte la perte d’un membre. Le médecin doit bien évidemment demander au patient s’il est prêt à parler des suites de l’intervention, des possibles complications, du besoin d’un suivi permanent des troubles médicaux l’ayant amené à cette amputation (diabètes, AOMI ou autres) et du suivi d’autres éventuelles pathologies sans lien direct avec l’amputation.

Il est difficile d’annoncer une mauvaise nouvelle à un patient, comme celle de la nécessité d’amputer un membre. Cependant les médecins peuvent s’y préparer en suivant ces quelques conseils qui peuvent également servir dans d’autres situations où des sujets compliqués sont à aborder.