L’examen artériel comme outil de diagnostic

Un diagnostic précis et précoce de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) peut être difficile, surtout si l’on se base uniquement sur un examen physique (pratique à bannir), et exige un professionnel compétent et expérimenté. Il existe des méthodes de diagnostic bien plus efficaces, comme les appareils modernes permettant de mesurer l’indice de pression systolique (IPS). Cependant, la valeur de l’IPS est utile au-delà du diagnostic de l’AOMI.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont généralement des pathologies insidieuses dont les symptômes apparaissent qu’une fois la pathologie bien avancée alors qu’elles sont déjà difficiles à traiter ou même lorsque  la vie du patient est en danger. Par conséquent, il n’est pas surprenant qu’elles constituent la première cause de mortalité dans le monde [1]. Toutefois, sans parler de mortalité, les MCV ont également un impact négatif sur la qualité de vie de la personne. Par exemple, les affections cardiaques sont généralement associées de manière négative au bien-être mental et affectif du patient [2].

L’AOMI représente un bon exemple, car un diagnostic fiable n’est possible qu’à l’aide de méthodes de diagnostic modernes, qui limitent les erreurs de mesure. De plus  la maladie est souvent asymptomatique : jusqu’à 40% des patients sont entièrement asymptomatiques et seulement 10% présentent des symptômes typiques [3, 4].

Le diagnostic de l’AOMI avec la mesure de l’IPS (l’alternative la plus pratique et la moins coûteuse), se révèle également utile pour le dépistage d’autres pathologies. Ainsi, un IPS bas  est souvent associé à une athérosclérose dans d’autres lits artériels (coronaires et/ carotidien) [5]. Des études ont montré que le risque d’AVC ischémique était plus élevé chez les patients avec un IPS bas [6]. De plus, l’IPS est un indicateur  de la santé cardiovasculaire générale du patient et peut améliorer la précision du risque cardiovasculaire au-delà du score de Framingham [7].

L’IPS est également très utile pour différencier les différents types d’ulcères de jambe et évaluer leur potentiel de cicatrisation car le retard de cicatrisation peut être dû à la présence d’une éventuelle AOMI ou d’autres pathologies (vasculaires) comme le diabète. Toutefois, l’IPS est souvent sous-utilisé dans le soin des ulcères, au détriment des patients qui en souffrent et ne reçoivent pas le traitement adéquat.

Dans quels autres cas l’examen artériel est-il important ?

Parmi les divers troubles vasculaires qui peuvent affecter les patients (à différents degrés) figure la maladie veineuse chronique (MVC), qui touche environ 83,6 % de la population mondiale en général [8].

Le terme MVC regroupe en fait un large spectre de troubles veineux, allant des varicosités (touchant environ 84 % de la population) veines réticulaires, varices à l’insuffisance veineuse chronique (IVC). L’IVC  peut entraîner l’apparition d’ulcères veineux [9]. Il est estimé qu’environ 0,3 % de la population adulte a un ulcère de membres inférieurs, et certaines études indiquent qu’au moins 1 % des individus ont des antécédents d’ulcération ouverte ou guérie [10].

Cependant, malgré cette prévalence relativement faible d’ulcères veineux dans la population (adulte), ils représentent la majorité (72 %) des d’ulcères de la jambe. Les ulcères artériels, également plaies ischémiques, ne représentent que 10 à 30 % de tous les ulcères. En revanche, les ulcères neuropathiques de la jambe, qui concernent surtout des personnes diabétiques ont une prévalence de 15 à 25 % [11].

Les ulcères artériels sont le stade le plus avancé de l’AOMI qui peut déboucher sur une gangrène s’ils ne sont pas pris en charge à temps. Ils sont particulièrement difficiles et coûteux à traiter par rapport aux ulcères veineux. Les ulcères neuropathiques, sont eux aussi associés à de nombreuses complications sévères, dont l’ostéomyélite [12].

Une étude a été réalisée aux États-Unis en 2014 dans le cadre du Medicare (programme d’assurance maladie national) pour évaluer les coûts du traitement des plaies chroniques chez les patients. Elle a révélé que le traitement des ulcères artériels coûte 9 105 $ par patient, contre seulement 1 252 $ pour les ulcères veineux (en incluant le traitement des infections associées) [13].

Outre l’aspect économique, le principal problème des ulcères des membres inférieurs, du point de vue du clinicien, est de définir son étiologie. Tâche d’autant plus difficile car il y a des ulcères mixte. Une étude regroupant 555 patients avec un total de 689 ulcères de jambe a révélé que 100 d’entre-eux, soit 14,5 % des membres examinés, étaient atteints d’ulcères d’origine à la fois artérielle et veineuse [14].

La mesure de l’IPS permet de différencier les types d’ulcère et leur mécanisme physiopathologique sous-jacent. Un IPS compris entre 0,8 et 1,20 indique que les plaies (s’il y en a) sont causées par une insuffisance veineuse. Un score de 0,79 ou inférieur, jusqu’à 0,51 implique des ulcères d’origine mixte, à la fois veineux et artériels (15). Un IPS à 0,5 ou inférieur indique la présence d’une AOMI [15].

Le diagnostic (mesure de l’IPS) est généralement réalisé grâce à une sonde Doppler et à un sphygmomanomètre même si il existe des méthodes bien plus pratiques pour les services spécialisés et pour le dépistage préventif à grande échelle des patients à risque dans les cabinets généralistes [16].

Par conséquence, la prise en charge des ulcères de la jambe devrait commencer par un diagnostic basé sur la mesure de l’IPS puis sur des tests complémentaires comme l’échographie Doppler des veines, pour l’évaluation des problèmes veineux, ou sur l’IPSO (Indice de Pression Systolique à l’Orteil) si le patient a des artères incompressibles (patients diabétiques ou insuffisant rénaux) [17].

Toutefois, malgré ce constat bien documenté et confirmé, la mesure de l’IPS est encore aujourd’hui bien trop peu utilisée. Par exemple, une étude détaillée menée au Royaume-Uni a mis en évidence une réalité incroyable : 40 % des patients atteints d’ulcères de la jambe n’ont pas reçu une évaluation de l’IPS (ou alors aucun enregistrement de la mesure n’a été retrouvé) et près de 31 % des personnes souffrant d’ulcères veineux de la jambe n’ont pas reçu de compression médicale [18].

Un examen artériel basé sur une mesure de l’IPS est utile au-delà du seul diagnostic de l’AOMI. Il permet également, entre autres, de différentier entre les ulcères des membres inférieurs d’origine artérielle ou veineuse.