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L-importance-de-controles-reguliers-des-personnes-a-risques

L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est souvent asymptomatique, mais peut être cependant diagnostiquer avec des méthodes modernes. Certains groupes de patients, particulièrement à risque sont à examiner en priorité.

Seulement 40% des patients présentent des symptômes dont seulement 10 % des symptômes typiques et classiques. La nature donc souvent asymptomatique de la pathologie entraine une méconnaissances de ses effets et de ses complications d’ordre cardiovasculaire essentiellement [1, 2].

En 2010, les patients atteints d’AOMI étaient estimés à 202 millions. Aujourd’hui ce chiffre est probablement bien plus élevé, et pourtant, de nombreux médecins ne proposent pas encore de dépistage de la maladie, que ce soit à travers un examen physique (dont l’efficacité et la fiabilité dépend directement de la compétence et de l’expérience du praticien) ou en utilisant un appareil de diagnostic moderne (meilleure alternative) [3]. Ces contrôles devraient être réalisés, non seulement à cause de la fréquence élevée de cette pathologie au sein de la population, mais surtout à causes des complications vitales d’un diagnostic tardif.

Par exemple, une étude détaillée menée au Royaume-Uni a mis en évidence que 40 % des patients atteints d’ulcères de la jambe n’avait pas reçu d’examen de l’IPS (ou alors aucun enregistrement de la mesure n’a été retrouvé). Et près de 31 % des personnes souffrant d’ulcères veineux de la jambe n’avait pas eu le traitement approprié à savoir de compression médicale [4]. Il s’agit d’une réalité préoccupante, car la mesure de l’Indice de Pression Systolique (IPS) est un excellent indicateur permettant de différentier les différents types d’ulcères.

En règle générale, parmi tous les cas observés sur les membres inférieurs, environ 72 % des ulcères sont d’origine veineuse.  10 à 30 % sont associé par une AOMI et 15 à 25 % à un diabète [5]. Les ulcères, en particulier les ulcères chroniques et non cicatrisants, ne se développent généralement pas spontanément et ne touchent pas les patients au hasard. Cela nous amène à la problématique de cet article sur les groupes de patients à risque, en particulier les groupes à risque d’AOMI.

En quoi un contrôle préventif peut-il sauver la vie d’un patient ?

En dehors de la prévalence de la forme asymptomatique de l’AOMI, la deuxième problématique de l’AOMI est son association avec les autres maladies cardiovasculaires (MCV). De nombreuses études ont fait le lien entre l’AOMI et l’état cardiovasculaire global. La présence d’athérosclérose dans les membres inférieurs est souvent révélatrice d’athérosclérose d’autres lits artériels.  L’IPS est reconnu comme une mesure permettant d’affiner la prédiction du risque cardiovasculaire au-delà de la prédiction du score de Framingham [6]. Les facteurs de risques pour le développement d’une AOMI sont sensiblement les mêmes que les autres MCV. Certains facteurs de risque sont cependant plus importants que d’autres.

Présentation des facteurs de risques de l’AOMI

  • Le tabagisme. C’est le facteur de risque le plus important de nombreuses MCV, y compris de l’AOMI. Le risque d’AOMI est plus de deux fois plus élevé chez les fumeurs que chez les non-fumeurs. Certains sous-groupes, comme les femmes, soient encore plus touchés [7, 8]. Le blog intitulé « Les effets du tabagisme sur l’IPS » présente de manière plus détaillée les effets négatifs du tabagisme sur l’AOMI.
  • Le diabète. Il s’agit du deuxième facteur de risque important. Son traitement et sa prise en charge sont complexes et il est lié à une myriade de complications potentielles. Le diabète augmente de manière significative l’apparition et la sévérité de l’AOMI. Le taux d’amputation est de 5 à 15 fois supérieur chez les patients atteints de diabètes et d’AOMI, par rapport aux artériopathes non diabétiques [9]. Pour plus d’information sur le sujet, vous pouvez lire notre blog « Les effets du diabète sur l’IPS ».
  • La dyslipidémie. Des niveaux anormaux de lipides dans le sang contribuent au processus de l’athérosclérose (le mécanisme sous-jacent de l’AOMI) [12].
  • L’hypertension. Une tension élevée constitue un facteur de risque, à la fois pour le développement de l’AOMI, mais aussi pour la sévérité de ses conséquences (augmentation du risque d’AVC ischémique et d’infarctus du myocarde) [13]. Le blog « Hypertension et artériopathie oblitérante des membres inférieurs » contient davantage d’informations sur le sujet.

Cependant, la connaissance des groupes à risques ne représente qu’une partie de l’équation permettant de formuler un traitement approprié et une prise en charge adapté. L’autre partie consiste à reconnaître les différents symptômes associées à l’AOMI, qu’ils soient subtils ou flagrants. Le symptôme le plus classique étant la claudication intermittente.

Présentation rapide des symptômes de l’AOMI

  • La claudication intermittente.
  • Pouls faible ou inexistant dans les jambes et dans les pieds.  
  • La peau de la jambe atteinte prend une teinte plus pâle ou bleutée.
  • La température est plus basse dans la jambe atteinte, par rapport à un membre non atteint ou au reste du corps.
  • Peau squameuse et brillante sur la jambe atteinte.
  • Pilosité plus faible et repousse plus lente des ongles de pied sur la jambe atteinte.
  • Lésions, ulcères et plaies au niveau du pied, généralement non cicatrisants.
  • Gangrène.
  • Dysfonction érectile chez les hommes, surtout s’ils sont diabétiques.

Voici à présent les trois dernières pièces du puzzle pour obtenir une vision d’ensemble de l’AOMI : les méthodes de diagnostic, le traitement/la prise en charge et les complications possibles. Il existe plusieurs méthodes de diagnostic de l’AOMI et à l’évaluation de sa sévérité. Certaines sont plus pratiques, plus efficaces et moins coûteuses que d’autres. En principe la première étape est de débuter par un examen physique du patient et un questionnaire détaillé (comme celui présenté dans le blog « Les 18 questions à poser à un patient pour évaluer le risque d’AOMI ») afin de déterminer s’il est nécessaire de poursuivre l’examen de ce patient à l’aide d’un appareil de diagnostic (mesure de l’IPS).

La méthode classique pour mesurer l’IPS est l’utilisation d’une sonde Doppler et d’un sphygmomanomètre (dont la précision dépend de la compétence du praticien). Il existe cependant de meilleures alternatives, comme un appareil oscillométrique-pléthysmographique, particulièrement efficace dans le cadre de dépistages [15, 16]. Les évaluations basées sur une mesure de l’IPS servent également à d’autres pathologie aud-delà de l’AOMI seule. Le « L’examen artériel comme outil de diagnostic » détaille le sujet.

Les patients présentant un IPS anormal sont soit orientés vers un examen complémentaire, par exemple s’ils sont atteints des artères incompressibles (fréquentes chez les diabétiques), soit pris en charge immédiatement avec le traitement approprié. Il existe des approches différentes selon la sévérité de la maladie. Celles-ci vont d’une prise en charge conservatrice jusqu’à l’intervention chirurgicale invasive (revascularisation) pour les patients atteints de formes plus graves d’AOMI. Cependant, les patients peuvent apporter une contribution importante à la prise en charge de leur maladie, par exemple en modifiant leur mode de vie. Le blog « Les 6 conseils pour les patients atteints d’AOMI » vous en dit plus.

Néanmoins, la prise en charge adéquate et complète de l’AOMI peut être compliquée par la présence de comorbidités qui aggrave d’autant plus les choses. L’article « L’impact de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs sur d’autres pathologies » présente des chiffres plus concrets sur le sujet. Le diabète en est un exemple : près de 50 % (cette estimation monte jusqu’à 76 % dans certaines études) des patients atteints d’ischémie critique des membres (ICM), la forme la plus sévère de l’AOMI sont également atteints de diabète. Or les patients diabétiques avec une ICM présentent un taux de mortalité élevé (20 % sur une période de 6 mois après le diagnostic et 50 % passé 5 ans) [17, 18, 19, 20, 21]. L’une des complications de l’ICM est l’amputation. Cette complication affecte profondément le patient et nécessite une approche diplomate dès l’annonce de la nouvelle. L’article « Les 6 étapes pour annoncer l’amputation d’un membre à un patient » présente cette approche en détails.

Les patients appartenant aux groupes à risques sont plus fréquemment sujets à l’AOMI et présentent souvent une morbi-mortalité plus élevée. Ils sont les principaux candidats pour une mesure de l’IPS, suivi par la mise en place d’un traitement immédiat ou de suivis réguliers ainsi que de changements de leurs modes de vie.