Présentation des traitements pour l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs

Le traitement des maladies cardiovasculaires (MCV) se heurte souvent à des difficultés, qui découlent de la nature-même du système cardiovasculaire et des nombreux organes dont dépendent son fonctionnement normal. Les défis sont d’autant plus considérables si le patient est atteint de plus d’une MCV, et si quelques-uns de ses symptômes retardent un traitement et une prise en charge adaptés.

L’athérosclérose des artères des membres inférieurs, plus communément appelée artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), est en le parfait exemple. La maladie affecte de plus en plus d’individus dans le monde (plus de 202 millions de personnes étaient atteintes de la maladie dans la seule année 2010), mais elle touche sans doute bien plus de personnes, dans la mesure où l’AOMI est bien plus souvent asymptomatique (près de 40 % des patients) que symptomatique (environ seulement 10 % des cas) et peut uniquement être dépistée efficacement via des méthodes de diagnostic modernes [1, 2, 3]. De plus, l’AOMI présente une comorbidité élevée (sans surprise dans la mesure où un diagnostic d’athérosclérose dans les membres inférieurs peut indiquer sa présence dans d’autres sites artériels) avec une myriade d’autres MCV bien plus sévères ainsi qu’avec des pathologies d’origine non-cardiovasculaires (telles que le diabète).

La maladie coronarienne (MC) constitue un bon exemple, car près de 42 % des patients atteints d’AOMI souffrent également de cette MCV la plus mortelle de toutes (9,43 millions de décès estimés en 2016). Les personnes avec une AOMI et une MCfont face à des complications plus graves (y compris de taux de mortalité plus élevés) que les individus sains [4, 5, 6, 7]. Les effets néfastes de la comorbidité sur la sévérité des complications ont également été documentés chez les patients avec une AOMI et présentant des antécédentscérébro-vasculaires (AVC, accidents ischémiques transitoires). Ces derniers ont même un risque cardiovasculaire encore plus élevé que ceux avec « seulement » une AOMI et une MC [8].

La claudication intermittente, le symptôme le plus classique de l’AOMI, est plus fréquent chez les diabétiques : 3,5 fois plus chez les hommes et 8,6 fois plus chez les femmes.

Le diabète est une pathologie bien à part dans le contexte de l’AOMI, tant en termes de prévalence plus élevée (altération du processus athéromateux) que de la sévérité de ses complications. La claudication intermittente, le symptôme le plus classique de l’AOMI, est plus fréquent chez les diabétiques : 3,5 fois plus chez les hommes et 8,6 fois plus chez les femmes (par rapport à la population non-diabétique de chaque sexe respectif) [9]. ). De plus, entre 50 et 76 % des patients atteints d’ischémie critique des membres (ICM) sont également diabétiques et souffrent de complications plus sévères (taux d’amputation et de mortalité plus élevés) que les non-diabétiques [10, 11, 12]. Le diabète affecte naturellement (et de manière négative) d’autres MCV, ce qui nécessite une approche globale pour le traitement des patients concernés.

Traitements conservateurs vs traitements invasifs

Le traitement et la prise en charge de l’AOMI devraient, dans un premier temps, être conservateurs. Cependant les individus atteints d’une forme plus avancée de la maladie, notamment ceux présentant déjà une claudication intermittente sévère ou même des ulcères d’origine artérielle, ou des antécédents cardiovasculaires  (MCV, diabète, etc.) nécessitent généralement une approche plus agressive (chirurgicale). Les méthodes conservatrices (même si elles peuvent sembler triviales à première vue) ne doivent cependant pas être écartées car leurs effets positifs s’ajoutent à ceux d’autres types de traitement. C’est le cas des modifications du mode de vie (réduction sur les  facteurs de risque tels que le tabagisme, les mauvaises habitudes alimentaires et un poids anormal via une activité physique régulière et un contrôle assidu de la glycémie). Des études ont montré que la réduction des risques secondaires (modification du mode de vie) chez les patients atteints d’AOMI et de diabète permet une meilleure récupération post-revascularisation [13].

En complément des modifications du mode de vie, un traitement conservateur de l’AOMI consiste également à administrer des médicaments qui ciblent des facteurs de risque tels que l’athérosclérose, l’hyperlipidémie et l’hypertension, et permettent de réduire le risque de thrombose. La prise en charge de l’hyperlipidémie est souvent réalisée grâce à des statines . Il existe de nombreuses preuves de leur efficacité sur la diminutiondes événements cardiovasculaires et sur le taux de mortalité [14]. Les résultats de l’étude HPS (Heart Protection Study) menée au Royaume-Uni ont révélés que les patients (atteints de MC ou d’autres maladies artérielles occlusives, y compris l’AOMI ou le diabète) ayant reçu un régime quotidien de 40 mg de statines sur une période de 5 ans présentaient une réduction du taux de mortalité toute cause de l’ordre de 12 %, une réduction de la mortalité vasculaire de 17 %, une diminution du nombre d’AVC de 27 %, une réduction des événements coronaires de 24 %, ainsi qu’une réduction de 16 % des procédures de revascularisation (non-coronaires) [15].

L’hypertension constitue un facteur de risque important pour l’AOMI, même si elle contribue également à un risque plus élevé de complications.La diminution de la pression artérielle grâce à l’amélioration de l’hygiene de vie ou via des médicaments mène à une réduction des événements cardiovasculaires [16]. Les professionnels de santé recommandent une pression artérielle inférieure à140/90 mmHg  chez tous les patients et a fortiori chez ceux souffrant d’AOMI) [17]. La liste des médicaments recommandés inclut les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) dont les effets sur la diminution des événements cardiovasculaires chez les patients atteints d’AOMI ont été démontrés [18, 19].

En complément des mesures visant à lutter contre l’hypertension, les patients bénéficient grandement d’un traitement antiplaquettaire ; la prise de clopidogrel se révèle particulièrement efficace pour la réduction de évènements cardiovasculaire [20]. Certains patients atteints d’AOMI symptomatique, tels que ceux souffrant de claudication intermittente, peuvent également tirer des bénéfices de médicaments tels que le cilostazol (inhibiteur de la phosphodiestérase-3) et le naftidrofuryl (antagoniste des récepteurs 5-hydroxytryptamine de type 2) qui leur permettent de marcher plus longtemps sans ressentir de douleur [21, 22].

Les avantages d’une approche conservatrice se révèlent plus limités chez les patients à un stade avancé de l’AOMI, qui présentent des ulcères artériels ou une ischémie critique, risquant à tout moment la perte d’un membre. Ces individus nécessitent le recours à la chirurgie pour restaurer un flux sanguin suffisant. Les procédures chirurgicales les plus courantes sont le pontage, les interventions endovasculaires, l’artériotomie et l’angioplastie avec utilisation d’endoprothèses. Le pontage est une des procédures les plus courantes, mais pour de nombreux patients (pas pour tous, car cette procédure est plus utile à certains qu’à d’autres), elle est remplacée par une autre intervention moins risquée. En effet, le pontage présente des taux de mortalité et de complications plus élevés [23].

Cette procédure moins risquée est l’intervention endovasculaire, associée à moins de complications dans une période de 30 jours après l’opération, et à de meilleurs taux de revascularisation 1 et 3 ans après la procédure chez les patients atteints d’AOMI symptomatique [24]. L’artériotomie (ablation endovasculaire des tissus athéromateux dans le but d’agrandir la lumière des vaisseaux traités) constitue une procédure encore plus spécialisée nécessitant des appareils endovasculaires pour retirer la plaque grâce à un outil de coupe/forage/abrasion intégré ou à un laser excimère (photoablation de la plaque). Cette procédure s’est révélée utile pour le traitement de l’AOMI dans l’espace sous inguinal [24]. L’angioplastie avec utilisation d’endoprothèses (il ne s’agit pas d’un composant standard de la procédure, mais la resténose est plus fréquente en l’absence d’endoprothèses) est une autre procédure endoscopique qui présente plusieurs avantages non négligeables pour le patient, tels qu’une durée d’hospitalisation réduite et des complications moins nombreuses. Cependant, elle présente une perméabilité moins durable [25].

Les médecins ayant pour tâche de traiter et de prendre en charge l’AOMI disposent de nombreux outils et méthodes qui ne doivent cependant pas supplanter les mesures préventives visant à réduire l’incidence de la maladie ou de contribuer à son diagnostic précoce.