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Suivi des patients après une procédure opératoire


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L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est une maladie cardiovasculaire (MCV) complexe et grave, mais comme pour de nombreuses (sinon la totalité des) MCV, elle peut bénéficier d’une prise en charge efficace à l’aide de méthodes conservatrices tant que son diagnostic intervient rapidement. Une évaluation de l’IPS ou de l’IPO constitue une manière simple d’effectuer ce diagnostic. Ces méthodes, et plus particulièrement l’IPO, servent également à diagnostiquer d’autres pathologies en dehors de l’AOMI.

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En 2010, 202 millions de patients étaient atteints de l’AOMI. Ce chiffre est passé à 236,62 millions en 2015, et aujourd’hui, compte tenu de cette tendance à la hausse, la prévalence est sans doute encore plus élevée, principalement à cause du vieillissement de la population et de l’augmentation de plusieurs facteurs de risque importants [1, 2]. Cependant, ces estimations inquiétantes ne parviennent pas vraiment à recenser le nombre de cas réels de la maladie, dans la mesure où l’AOMI est le plus souvent totalement asymptomatique (chez 40 % des patients), symptomatique dans 10 % des cas, ou « masquée » par d’autres pathologies non liées (des douleurs atypiques sont ressenties par la moitié restante des patients) [3, 4]. Il est très dangereux de baser le diagnostic uniquement sur la présence de symptômes manifestes (claudication intermittente) ou sur un examen physique (peu fiable). Ces pratiques s’apparentent quasiment à une faute professionnelle dans la mesure où de bien meilleures méthodes de diagnostic existent [5].

L’évaluation de l’indice de pression systolique (IPS) constitue un véritable exemple car elle permet un niveau de précision et de spécificité très intéressant en comparaison avec des méthodes bien plus onéreuses (comme l’angiographie).  La procédure est économique et permet un vrai gain de temps (grâce à la rapidité de l’examen), notamment lorsqu’elle est réalisée grâce à un appareil de diagnostic oscillométrique-pléthysmographique à la place d’une sonde Doppler associée à un sphygmomanomètre [6, 7, 8]. Malgré ses nombreux avantages, notamment dans un environnement de type cabinet généraliste, cette méthode est extrêmement sous-utilisée, même pour l’examen des patients à risque. Une étude détaillée sur le soin des plaies auprès des patients menée au Royaume-Uni a mis en évidence que 40 % des patients atteints d’ulcères des membres inférieurs n’ont pas reçu dévaluation de l’IPS, ou qu’aucun enregistrement de la mesure n’a été retrouvé. Il est fort probable que ces individus n’aient pas reçu un traitement adapté [9].

Les complications et les répercussions néfastes de l’AOMI sont nombreuses et leur sévérité dépend grandement de la rapidité du diagnostic et de la présence d’autres comorbidités, qu’elles soient de nature cardiovasculaire ou d’étiologie / de pathophysiologie différentes. Le diabète sucré en est un bon exemple. La prévalence de ce trouble métabolique est en rapide hausse (629 millions d’individus atteints à l’horizon 2045 selon les projections) et il complique également le diagnostic précis de l’AOMI (via l’évaluation de l’IPS) chez de nombreux patients à cause de sa contribution à la calcification (durcissement) des artères [10, 11].

Certains individus atteints d’insuffisance rénale et de polyarthrite rhumatoïde présentent également des artères incompressibles [12, 13]. Bien que les artères des orteils soient rarement touchées par la calcification, elles peuvent être utilisées comme substitut pour un examen de la pression artérielle grâce à l’indice de pression à l’orteil (IPO) réalisé sur l’artère tibiale et pédieuse [14]. De plus, tout comme l’IPS, l’IPO présente une valeur diagnostique qui va au-delà du simple dépistage de l’AOMI et peut même être utilisé pour effectuer le suivi des patients post-opératoires ayant subi une chirurgie vasculaire. L’IPO permet alors de prédire la possibilité de répercussions néfastes chez les patients ayant bénéficié d’une revascularisation.

Les 3 raisons pour lesquelles l’IPO est déterminant pour une bonne guérison

Pratiquement tous les types de chirurgies vasculaires comprennent un risque non négligeable de répercussions néfastes, notamment si des artères majeures sont concernées par la procédure. La mise en place et l’amélioration des procédures percutanées a permis de réduire (chez les patients qui sont de bons candidats pour ces procédures) de nombreuses complications potentielles associées à la chirurgie ouverte (pour leurs conditions respectives) [15, 16, 17]. Il reste un plus grand risque de complications chez les patients à haut risque d’un âge avancé présentant des comorbidités cardiaques et/ou rénales [18]. Un suivi post-opératoire minutieux des patients vasculaires se révèle donc une nécessité absolue et devrait également intégrer l’utilisation des évaluations de l’IPS et de l’IPO, dont la valeur diagnostique est accrue s’ils sont réalisés au moment d’un dépistage pré-opératoire.

  • Que ce soit pour le diagnostic de l’AOMI ou compte tenu de ses autres avantages, la raison initiale de l’utilisation de l’IPO dans le cadre d’un examen pré-opératoire des patients en attente de chirurgie vasculaire est sa valeur pronostique quant au potentiel de guérison des plaies. C’est plus particulièrement la pression à l’orteil (PO), un composant de l’IPO, qui est utilisée dans le cadre de cette évaluation spécifique. Une étude qui a suivi 333 amputations sur une période de 5 ans a révélé une association clinique significative (et positive) entre une PO de 47 mmHg (et supérieure) mesurée avant l’amputation et pendant le processus post-opératoire de guérison des plaies [19]. Cette association s’est maintenue même en présence de facteurs de confusion tels qu’un âge avancé, une insuffisance rénale chronique (IRC) et une revascularisation concomitante [19].
  • La raison secondaire est de pouvoir prédire la possibilité de répercussions néfastes chez les patients atteints d’ischémie critique des membres (ICM) pendant la période post-revascularisation. La forme la plus sévère de l’AOMI est associée à un risque d’amputation significatif (chez 10 à 40 % des patients diagnostiqués sur une période de 6 mois) et à une mortalité en résultant (20 % sur une période de 6 mois et jusqu’à 50 % dans les 5 années qui suivent) [20, 21, 22, 23, 24]. La sévérité de l’ICM et le risque de mortalité ou d’amputation d’un membre inférieur sont particulièrement élevés chez les patients avec une AOMI ou un diabète comorbide (50 à 76 % des patients atteints d’ICM sont diabétiques) [25, 26, 27]. Ces patients sont également plus susceptibles d’avoir des artères incompressibles, ce qui nécessite une évaluation de l’IPO. Il existe de nombreuses études et des preuves irréfutables de la supériorité de l’IPO (et de sa composante nommée PO) pour ce qui est de la prédiction des risques d’événements majeurs au niveau des membres suite à une revascularisation chez ce type de patients [28, 29, 30].
  • Le troisième et dernier avantage de l’IPO est son utilisation dans le cadre du suivi post-opératoire des patients vasculaires afin de détecter des signes d’ischémie aiguë du membre (IAM) causée par une thrombose ou une embolie (ou d’autres raisons). Une évaluation de la perfusion du membre est souvent réalisée grâce à une sonde Doppler et à un sphygmomanomètre (un examen de l’IPS en somme), même si cela peut être compliqué chez les individus atteints d’artères incompressibles ou chez les patients qui ont une dérivation distale (risque de thrombose de dérivation) [31, 32]. L’IPO constitue une alternative plus polyvalente, surtout s’il est mesuré grâce à un appareil de diagnostic qui intègre une prise en charge des dossiers médicaux informatisés (DMI). Les DMI possèdent de nombreux avantages par rapport aux dossiers médicaux traditionnels (papier). Dans ce cas, ils permettent une saisie instantanée du résultat de l’IPO ainsi qu’un partage de données rapide et simple avec un chirurgien vasculaire s’il faut recourir à une thrombectomie / embolectomie ou à une autre procédure d’urgence [33, 34, 35, 36, 37].

L’IPO constitue un outil précieux pour l’examen péri-opératoire et pour le suivi des patients ayant subi une chirurgie vasculaire, notamment ceux présentant des artères incompressibles ou d’autres pathologies qui ne permettent pas le recours à une évaluation de l’IPS.