18 domande da porre ai pazienti per valutare il rischio di PAD

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Le malattie cardiovascolari (CVD) sono un tipo di situazione patologica piuttosto insidioso, in quanto raramente manifestano sintomi prima di arrivare a uno stadio più avanzato. L’arteriopatia periferica (PAD) non è un’eccezione e può essere difficile da diagnosticare in modo accurato senza gli strumenti adatti, anche se il paziente presenta sintomi che potrebbero essere attribuiti alla malattia.

In ogni caso, tali pazienti sono una minoranza, dato che la maggior parte dei malati è completamente asintomatica o manifesta sintomi che potrebbero essere attribuiti ad altre patologie: gli studi hanno dimostrato che solo il 10% delle persone manifesta sintomi tipici di PAD, mentre il gruppo asintomatico rappresenta il 40% di tutti i casi, e l’altro la metà [1, 2].

Il sintomo più tipico è, ovviamente, la claudicazione intermittente, che può essere scambiata per sciatica, ritardando così il trattamento opportuno e tempestivo. La diagnosi errata è comune anche tra i pazienti diabetici, in quanto il dolore e il disagio associati alla claudicazione intermittente possono essere mascherati dalla neuropatia diabetica.

Restando in tema di diabete e claudicazione intermittente: gli studi hanno dimostrato che questo sintomo tipico è 3,5 volte più comune negli uomini diabetici e 8,6 volte nelle donne diabetiche rispetto ai non-diabetici (del rispettivo sesso) [3].

Il diabete come tale è uno dei due maggiori fattori di rischio PAD (l’altro è il fumo di tabacco). Questi sono fatti che ogni medico con pazienti affetti da PAD (e altre possibili patologie importanti in comorbilità) dovrebbe sapere (oltre agli altri fattori di rischio noti). Tuttavia, nel mondo i medici generici hanno sempre meno tempo da dedicare al singolo paziente durante la visita, oltre alla necessità di diagnosticare o trattare problemi di salute più pressanti, e di conseguenza non individuano molti segnali rivelatori della PAD.

Ciò di cui c’è bisogno sono strumenti diagnostici moderni e semplici da usare (come MESI ABPI MD) e/o almeno una lista di indicazioni utili, suggerimenti e domande – un questionario completo ma stringato che i medici generici possano usare quando vi è un sospetto di PAD (inclusione nei gruppi a rischio, sintomi tipici o screening preventivo generale).

Che cosa dovrebbe chiedere il medico a ogni paziente?

Il trattamento tempestivo e adeguato della PAD si basa ovviamente su una diagnosi accurata della malattia e della sua gravità, tramite l’uso di moderni strumenti diagnostici o il classico esame fisico accompagnato da un questionario completo (per il paziente). La migliore delle opzioni elencate sarebbe certamente la diagnosi effettuata con dispositivi moderni, seguita sia dall’esame fisico (senza utilizzo di strumenti diagnostici) sia dal questionario.

Comunque sia, i moderni metodi diagnostici potrebbero non essere disponibili oppure il solo sospetto di possibile PAD (in assenza di altre prove) potrebbe non giustificarne l’uso (dal punto di vista dei costi), mentre l’accuratezza dell’esame fisico dipende dall’abilità e dall’esperienza del medico [4]. In questi casi il questionario potrebbe essere l’unico strumento a disposizione del medico per valutare il rischio relativo di PAD. La diagnosi finale andrebbe comunque fatta utilizzando altri metodi diagnostici (ABI, TBI, angiografia ecc.).

La seguente lista di 18 domande è stata stilata in base alla sintomatologia e ai fattori di rischio PAD generalmente riconosciuti, e include sia le domande per il paziente che quelle per il medico: quelle a cui può rispondere solo il paziente (sensazioni fisiche e altri sintomi) ma che non ha ancora comunicato al proprio medico, e quelle che trovano risposta nella cartella clinica conservata dal medico in forma cartacea o sul computer (o sono dati ovvi).

Lista di domande per valutare il rischio relativo di PAD:

  1. ETÀ. Quanti anni ha il paziente?
  2. RAZZA. Dato evidente.
  3. SESSO. Dato evidente.
  4. FUMATORE DI TABACCO. Il paziente fuma (fumatore attuale) o ha fumato in passato (ex-fumatore)?
  5. DIABETE. Il paziente è affetto da diabete (tipo 1 o 2)?
  6. MALATTIA CORONARICA (CAD) DIAGNOSTICATA. Il paziente è affetto da CAD?
  7. ANAMNESI DI INFARTO MIOCARDICO (MI), INFARTO O ATTACCHI ISCHEMICI TRANSITORI (TIA). Il paziente ha mai avuto un infarto miocardico, un infarto o attacchi ischemici transitori?
  8. DIAGNOSI DI NEFROPATIA CRONICA (CKD). Al paziente è stata diagnosticata la nefropatia cronica o l’insufficienza renale?
  9. DIAGNOSI DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (COPD) Al paziente è stata diagnosticata la COPD?
  10. IPERLIPIDEMIA. Il paziente presenta livelli troppo elevati di lipidi (lipoproteine)?
  11. IPERTENSIONE. Il paziente è iperteso?
  12. Peso. Il paziente è sovrappeso o sotto peso?
  13. CLAUDICAZIONE INTERMITTENTE. Il paziente riferisce dolore durante qualsiasi tipo di esercizio fisico, anche camminando? Il dolore svanisce quando il paziente si riposa? In che parte del corpo è localizzato il dolore?
  14. GAMBE/PIEDI FREDDI. Il paziente riferisce di sentire freddo alle gambe o ai piedi, nonostante senta le altre parti del corpo calde o comunque si senta bene a temperatura ambiente?
  15. PELLE SQUAMOSA/COLORITO PALLIDO O BLUASTRO/UNGHIE DEI PIEDI DEFORMATE. Il paziente riferisce di avere una consistenza e un colorito della pelle anormali e le unghie dei piedi deformate?
  16. FERITE APERTE E PIAGHE Il paziente presenta qualche tipo di ferita o altre lesioni tessutali su gambe/piedi che si rimarginano molto lentamente oppure non guariscono proprio?
  17. DISFUNZIONE ERETTILE (UOMINI). Il paziente è affetto da disfunzione erettile?
  18. Storia familiare. Il paziente sa se qualcuno dei suoi parenti ha o ha avuto la PAD?

Interpretazione delle risposte (nello stesso ordine numerico) e informazioni aggiuntive:

  1. I pazienti più anziani (oltre i 50 anni d’età) sono a maggior rischio di PAD, che potrebbe essere asintomatica (5, 6).
  2. A livello statistico vi sono discrepanze significative per quanto riguarda la prevalenza di PAD e la morbilità nelle persone di gruppi etnici diversi. Gli studi hanno dimostrato che le persone di colore (nello specifico gli afroamericani) hanno un rischio di sviluppare la PAD più elevato rispetto ai bianchi [7].
  3. Alcuni studi hanno indicato una maggiore prevalenza di PAD (in particolare nelle forme più gravi) nelle donne rispetto agli uomini [8].
  4. I fumatori sono ancora più a rischio di sviluppare la PAD [9]. L’associazione tra il fumo di tabacco e la PAD è particolarmente forte nelle fumatrici, che sono fino a 20 volte più a rischio rispetto alle donne che non hanno mai fumato [10]. Anche l’informazione sul fatto di aver fumato in passato (ex-fumatori) è importante: i benefici dell’aver smesso di fumare non influiscono molto sulla PAD, dato che anche gli ex-fumatori hanno un rischio fino a 2,6 volte maggiore di prevalenza di PAD rispetto ai non fumatori [11].
  5. L’iperglicemia indotta dal diabete fa aumentare notevolmente l’incidenza e la prevalenza di PAD. Alcuni studi stimano il tasso di prevalenza sul 20%, ma tale numero è generalmente considerato sottostimato, in quanto la PAD è spesso completamente asintomatica o mascherata da altri sintomi/complicazioni del diabete [12].
  6. La CAD già presente (diagnosticata) è indicativa della possibile aterosclerosi in altri letti vascolari – i tassi di prevalenza di PAD nei pazienti affetti da CAD va dal 22% al 42% [13, 14, 15].
  7. L’anamnesi di MI e patologie cerebrovascolari è associata a tassi di prevalenza di PAD maggiori, spesso in forma asintomatica (diagnosi sulla base del punteggio ABI) [16, 17, 18].
  8. Le persone con insufficienza renale hanno 9 volte più probabilità di avere un punteggio ABI anomalo (definito come ABI <0.9) (indicazione di PAD) [19].
  9. I pazienti affetti da COPD presentano un rischio due volte maggiore di sviluppare la PAD [20].
  10. I livelli anomali di lipidi e lipoproteine nel sangue sono associati a un rischio lieve di sviluppare la vasculite dei grandi vasi [21].
  11. L’ipertensione è un noto fattore di rischio per la PAD (e altre CVD) [22].
  12. Il peso è un fattore di rischio PAD (e molte altre patologie), in quanto gli studi hanno dimostrato che le persone anziane con un indice di massa corporea (BMI) più alto presentano una maggior incidenza di PAD [23].
  13. Con l’ausilio dell’Edinburgh Claudication Questionnaire è possibile effettuare una diagnosi più accurata della claudicazione intermittente sulla base delle sensazioni fisiche che il paziente prova durante il movimento e a riposo [24].
  14. L’afflusso ridotto di sangue intacca la normale termoregolazione.
  15. L’occlusione nelle arterie degli arti inferiori riduce l’afflusso di sostanze nutritive alla pelle e alle unghie delle dita, portando così a una crescita ridotta e a deformazioni. Possibile pallore nella gamba affetta quando si trova in posizione elevata [25].
  16. Un altro segnale rivelatore della PAD, tipico della fase avanzata della malattia, sono le ferite e piaghe aperte – ulcere da insufficienza arteriosa (ulcere ischemiche) che di solito si trovano sui piedi del paziente. Possono essere simili alle ulcere venose, che però hanno una patofisiologia molto diversa e un altro regime di trattamento, ed è necessario l’uso di metodi diagnostici moderni per differenziare tra le due patologie (misurando l’ABI) [26].
  17. La diagnosi di disfunzione erettile aumenta di due volte il rischio di PAD [27].
  18. I pazienti con una storia familiare di PAD sono due volte tanto soggetti al rischio di contrarre la patologia rispetto alle persone senza familiarità [28].

In assenza di altri strumenti diagnostici, un questionario completo rappresenta uno strumento prezioso per identificare i pazienti a rischio PAD. Ogni sospetto andrebbe seguito da un esame accurato, preferibilmente usando i dispositivi diagnostici moderni.


Referenze:

[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194250

[2] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194205

[3] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705028627

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2497570/

[5] https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehx095/4095038#supplementary-data

[6] http://www.onlinejacc.org/content/accj/61/16/1736.full.pdf

[7] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCULATIONAHA.105.546507

[8] https://journals.sagepub.com/doi/pdf/10.1177/1358863X10388345

[9] https://heart.bmj.com/content/100/5/414

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3111942/

[11] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0741521404011413

[12] https://care.diabetesjournals.org/content/26/12/3333

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17626985

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15125482

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7658111

[16] https://www.elsevier.es/es-revista-archivos-cardiologia-mexico-293-articulo-prevalence-risk-factors-associated-with-S1405994017300113

[17] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17668260

[18] https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1538-7836.2006.02225.x

[19] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/01.CIR.0000114519.75433.DD

[20] https://openres.ersjournals.com/content/4/4/00086-2018

[21] https://pdfs.semanticscholar.org/0594/15ad0ba1e52dc181e40468283e8513542cb9.pdf

[22] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15579058