6 consigli per i pazienti affetti da arteriopatia periferica (PAD)

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L’arteriopatia periferica (PAD) è una patologia cardiovascolare insidiosa che spesso non viene diagnosticata finché non è in uno stadio avanzato e inizia a manifestare sintomi evidenti. Ciò accade troppo spesso a causa di un sottoutilizzo dei metodi diagnostici. Tuttavia, diversamente da molte altre malattie cardiovascolari (CVD), la PAD può essere trattata con successo se diagnosticata per tempo.

Nel 2010, oltre 202 milioni di persone erano affette da PAD e oggi questo numero è probabilmente più alto, soprattutto a causa dell’aumento della prevalenza di alcuni fattori di rischio, quali l’invecchiamento della popolazione e il diabete [1]. Oltre a questi due fattori ve ne sono altri, come ad esempio il fumo del tabacco e l’obesità, ossia fattori relativi allo stile di vita che possono essere controllati dal paziente. Tuttavia, come confermato dai medici, molti pazienti hanno grande difficoltà nel ridurre la dipendenza da nicotina e mantenere un peso corporeo sano (soprattutto se ciò richiede attività fisica), tranne se si trovano a dover affrontare conseguenze gravi per la propria vita e il proprio benessere.

Sfortunatamente, a quel punto potrebbe essere già troppo tardi per un trattamento conservativo efficace. La diagnosi di PAD porta con sé un rischio di mortalità molto più alto (dovuto a varie cause): il tasso di mortalità stimato per il 30% dei pazienti è di 5 anni dalla data della diagnosi (rispetto al 10% del gruppo di controllo) e circa il 75% di questi decessi è di natura cardiovascolare [2]. Questo non dovrebbe sorprendere in quanto la PAD, o più specificamente l’ABI (indice caviglia-braccio, il miglior metodo diagnostico per la PAD) è riconosciuto come un indicatore importante della salute cardiovascolare in generale e può migliorare l’accuratezza della previsione dei rischi cardiovascolari al di là del FRS (Framingham risk score) [3]. Esistono diverse ulteriori statistiche che i medici possono utilizzare per sottolineare l’importanza delle raccomandazioni per i propri pazienti affetti da PAD.

Cosa dovrebbe raccomandare un medico ai pazienti affetti da arteriopatia periferica (PAD)

La diagnosi precoce di PAD basata sul punteggio ABI (o altri metodi diagnostici) è il primo prerequisito per un trattamento efficace. Anche gestire i fattori di rischio dopo i trattamenti più invasivi quali la rivascolarizzazione è di beneficio, tuttavia ciò è meno desiderabile che prevenire o almeno ridurre il rischio di complicazioni gravi della PAD (lesioni arteriose, ischemia critica degli arti e amputazioni). Alcuni fattori di rischio non sono modificabili e non vengono trattati in quest’articolo, mentre quelli modificabili sono riportati nella lista di raccomandazioni sottostante che ogni medico può consultare quando ha a che fare con un paziente a cui è stata diagnosticata la PAD.

Lista di raccomandazioni per pazienti affetti da PAD

  • Smettere di fumare. I medici dovrebbero avvisare i pazienti fumatori che il tabacco è il principale fattore di rischio modificabile, non solo per la PAD ma anche per altre CVD quali la malattia coronarica (CAD) – il principale killer tra le malattie (responsabile di 9,43 milioni di decessi nel 2016) [4]. Inoltre bisognerebbe far comprendere ai pazienti la pericolosa comorbidità di entrambe le malattie, poiché gli studi hanno dimostrato che i pazienti affetti sia da CAD sia da PAD presentano uno stato di salute cardiovascolare molto peggiore rispetto a coloro affetti solo da CAD [5]. Fumare aumenta quindi la gravità della PAD e fa crescere sostanzialmente il rischio di mortalità in 5 anni tra il 40% e il 50% [6, 7]. Inoltre, se il paziente necessita di un intervento chirurgico di bypass, il fumo ha un effetto deleterio sui risultati dell’intervento: almeno il 50% in meno di possibilità di sopravvivere nei 5 anni successivi all’operazione [7].
  • Mantenere un peso forma sano. I pazienti sovrappeso o obesi (ma anche quello sottopeso sono a rischio) dovrebbero essere incoraggiati a mantenere un peso forma sano, sia tramite un’alimentazione sana sia con l’esercizio fisico (questo è importante anche dal punto di vista della gestione dell’ipertensione). Gli studi hanno dimostrato che le persone sottopeso (ossia con un BMI meno di 18,5 kg/m2) affette da PAD sono a maggior rischio di mortalità, mentre le persone più anziane con un BMI più alto (ma senza altri problemi di salute) hanno un’incidenza di PAD maggiore [8, 9].
  • Gestire l’iperlipidemia. I medici dovrebbero ricordare ai pazienti di mantenere una dieta sana (a ridotto consumo di alimenti grassi) e assumere coscienziosamente i farmaci regolatori dei lipidi (statine e altri medicinali), in quanto ciò porta beneficio al di là della gestione della PAD. Dato che la PAD è indicativa dell’aterosclerosi sistemica, che a sua volta è collegata al notevole rischio di mortalità cardiovascolare, tenere sotto controllo l’iperlipidemia riduce la possibilità di conseguenze avverse (mortalità vascolare, mortalità totale, episodi di CAD, ictus e rivascolarizzazione non coronarica) [10].
  • Gestire l’ipertensione Come per l’iperlipidemia, questo ha un effetto benefico al di là della PAD. Anche in questo caso i medici dovrebbero ricordare ai pazienti l’importanza dell’esercizio fisico per tenere sotto controllo l’ipertensione [11]. Gli studi hanno dimostrato che la diminuzione di soli 2 mmHg nella pressione sanguigna sistolica si traduce in una diminuzione della mortalità da ictus del 6% e da CAD del 4% – una riduzione di 5 mmHg, invece, riduce il rischio di ictus e CAD rispettivamente del 14% e del 9% [12]. Sempre più prove hanno dimostrato che in alcuni casi l’esercizio fisico può essere efficace tanto quanto i fermaci antiipertensivi [13]. Ovviamente i pazienti sottoposti a cure con farmaci antiipertensivi non devono smettere di assumerli.
  • Gestione diligente dell’iperglicemia. I pazienti diabetici sono particolarmente a rischio sia per l’incidenza di PAD sia per la maggiore morbidità e mortalità a essa associate. Ad esempio, la claudicazione intermittente (il sintomo di PAD più tipico) è 3,5 volte più prevalente negli uomini e 8,6 volte più prevalente nelle donne affetti da diabete rispetto ai non diabetici (del rispettivo sesso) [14]. I diabetici nei quali la PAD progredisce a ischemia critica (CLI) — secondo gli studi vi sono dal 50% al 76% di tali pazienti — sono colpiti da conseguenze più gravi rispetto ai non diabetici [15, 16, 17]. Si tratta di un’informazione rivelatrice che i medici possono e devono usare quando hanno a che fare con pazienti diabetici affetti da PAD che non rispettano il proprio regime di cura. Una corretta gestione del diabete ha molti effetti positivi sulla progressione e sulla gravità della PAD [18].
  • Controllo regolare dell’indice caviglia-braccio. Questa raccomandazione vale più che altro per i medici, dato che è poco probabile che i pazienti abbiano a propria disposizione gli strumenti diagnostici necessari. In ogni caso, i medici dovrebbero spiegare ai pazienti a cui è già stata diagnosticata la PAD l’importanza del controllo periodico dell’ABI: un punteggio peggiore è indicativo della progressione della PAD e dell’inefficacia del trattamento.

Gestire la PAD in pazienti che non rispettano le indicazioni può essere una sfida per molti medici, che dovrebbero consultare la lista di raccomandazioni qui sopra per acquisire informazioni utili che potrebbero convincere i pazienti a cambiare il proprio approccio alla malattia da cui sono affetti.

Per saperne di più:

>> Soluzioni innovative per la diagnosi precoce dell’arteriopatia periferica (PAD (english)


References:

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23915883

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1994028/

[3] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2932628/

[4] https://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GHE2016_Deaths_WBInc_2000_2016.xls

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12679757

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3591463

[7] https://www.ejves.com/article/S1078-5884(03)00356-3/fulltext

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29088925

[9] https://academic.oup.com/aje/article/174/9/1036/168550

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3374648/

[11] https://bjsm.bmj.com/content/50/6/356

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4914008/

[13] https://www.bmj.com/company/newsroom/exercise-may-be-as-effective-as-prescribed-drugs-to-lower-high-blood-pressure/

[14] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0735109705028627

[15] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17306950/

[16] https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(06)02258-0/fulltext

[17] https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1191/1358863x03vm511oa

[18] https://care.diabetesjournals.org/content/26/12/3333