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Condizioni diagnosticate di frequente con l’ECG
Ti diamo il benvenuto nella guida sulle condizioni più comunemente diagnosticate attraverso l’ECG. Esamineremo una serie di disturbi cardiaci, analizzandone le cause e i sintomi e illustrando come possono manifestarsi sull’ECG. Si parlerà anche del rilevamento di pacemaker.
Si prega di notare che le condizioni riportate di seguito sono presentate in termini semplificati e con illustrazioni a scopo puramente didattico. Una diagnosi può essere fatta esclusivamente da un cardiologo.
Questo blog ti offrirà maggiori informazioni su:
5. Ipertrofia ventricolare destra e sinistra
Sindromi coronariche acute
Si tratta di un gruppo di malattie in cui diminuisce il flusso sanguigno al cuore. Tra queste vi sono l’infarto miocardico (STEMI e NSTEMI) e l’angina pectoris instabile.
Infarto miocardico
L’infarto miocardico (MI) o più comunemente “attacco di cuore“ è causato dalla diminuzione o dalla completa interruzione del flusso sanguigno in una parte del miocardio(cioè il muscolo cardiaco, responsabile della contrazionedel cuore). Se l’arteria coronaria è bloccata, ilmiocardio non riceve ossigeno. Ciò può portare alla morte e alla necrosi delle cellule del miocardio. [3] [4]
L’infarto miocardico può essere “silenzioso” e passare inosservato, ma nel peggiore dei casi può causare un deterioramento emodinamico (anomalie della frequenza cardiaca e della pressione sanguigna) e la morte improvvisa. I pazienti possono avvertire un fastidio al petto o una pressione che si irradia verso il braccio, la mascella, la spalla o il collo.
L’infarto miocardico mostra cambiamenti dinamici sull’ECG. Anche se l’ECG iniziale risulta non diagnostico,il monitoraggio seriale dell’ECG (cioè per un certo periodo di tempo) può portare alla diagnosi.
Esistono due tipi di infarto miocardico: – STEMI e NSTEMI. Lo STEMI mostra un innalzamento del segmento ST sull’ECG, mentre l’NSTEMI può non mostrare alcuna alterazione dell’ECG. Entrambi possono causare la morte del tessuto muscolare cardiaco.
Infarto miocardico STEMI
Lo STEMI si verifica a causa del blocco completo e prolungato di una o più arterie coronarie. Ciò causa un’ischemia miocardica transmurale (una mancanza di apporto di sangue che interessa l’intero spessore del miocardio). Il risultato è una lesione o necrosi del miocardio. [5]
Lo STEMI si verifica a causa del blocco completo e prolungato di una o più arterie coronarie. Ciò causa un’ischemia miocardica transmurale (una mancanza di apporto di sangue che interessa l’intero spessore del miocardio). Il risultato è una lesione o necrosi del miocardio.
I fattori di rischio per lo STEMI sono:
- diabete,
- fumo,
- dislipidemia,
- malattia coronarica (CAD) e
- anamnesi familiare di CAD.
Un sintomo tipico è il dolore o il fastidio al petto, soprattutto in caso di STEMI acuto. I sintomi sono più gravi rispetto all’NSTEMI e all’angina instabile perché una parte maggiore del miocardio si ischemizza.
All’ECG, lo STEMI è caratterizzato da un innalzamento del segmento ST. Dopo l’occlusione dell’arteria coronaria, possono seguire fibrillazione ventricolare e tachicardia ventricolare.
Per un caso reale di infarto miocardico STEMI, clicca qui.
Infarto miocardico NSTEMI
L’NSTEMI è causato da:
- grave restringimento dell’arteria coronaria,
- occlusione temporanea o
- microembolizzazione di ateroma (sostanza grassa nelle arterie) e/o
- trombo (coagulo di sangue). [5]
L’NSTEMI non mostra un innalzamento del segmento ST, si verifica invece un innalzamento dei biomarcatori cardiaci (troponine) proprio come nello STEMI. L’ECG può mostrare alterazioni ischemiche, ad esempio alterazioni dell’onda T, depressione del segmento ST o innalzamento transitorio del segmento ST; tuttavia, può anche mostrare alterazioni non specifiche o essere normale.
Per un caso reale di infarto miocardico NSTEMI, clicca qui.
Angina pectoris instabile
L’angina pectoris instabile è un fastidio o un dolore al petto causato da un insufficiente afflusso di sangue e ossigeno al cuore. Può provocare l’infarto miocardico. [6]
Questa condizione è causata dalla malattia aterosclerotica coronarica,– ovvero un accumulo di placche nelle arterie coronarie che porta a un trombo che blocca parzialmente il flusso sanguigno. Meno frequentemente, è causata dal vasospasmo di un’arteria coronaria.
I fattori di rischio includono:
- diabete,
- ipertensione,
- storia familiare,
- obesità,
- insufficienza renale cronica,
- anemia,
- disturbi autoimmuni,
- fumo (fumatore attuale o precedente) e
- abuso di sostanze (cocaina, anfetamine).
A differenza dell’infarto miocardico, l’angina pectoris instabile mostra livelli normali di troponina.
I sintomi sono gli stessi della malattia aterosclerotica coronarica. Il sintomo più frequente è la mancanza di respiro e il dolore al petto, ma più debole rispetto allo STEMI a causa dell’occlusione parziale dell’arteria coronaria. Il dolore può peggiorare in caso di sforzo fisico e diminuire con il riposo.
L’ECG nell’angina instabile può mostrare onde T appiattite, onde T iperacute, onde T invertite e depressione del segmento ST. I rialzi del segmento ST indicano unoSTEMI. A differenza dell’infarto, c’è ritmosinusale.
Pericardite e miocardite
Queste due condizioni sono infiammazioni in parti diverse del cuore. Sono difficili da distinguere perché spesso sono presenti contemporaneamente.
Pericardite
Si tratta di un’infiammazione del pericardio(il sacco che contiene il cuore e le radici dei vasi principali). Molto spesso la pericardite è causata da un’infezione (virale). Per questo, può colpire le persone di tutte le età.
Può anche avere molte cause sistemiche e locali:
- post-infarto,
- infarto miocardico acuto,
- artrite reumatoide,
- lupus,
- tubercolosi,
- post-chirurgia cardiaca (pericardite emorragica), ecc.
Il sintomo più frequente è il dolore al petto, che è difficile da distinguere da un infarto miocardico acuto. Il dolore può essere forte e accompagnato da sudorazione fredda, ansia e/o tachicardia.
Miocardite
Un’infiammazione del miocardio e dell’interstizio (lo spazio connettivo tra le cellule del tessuto miocardico).
Può essere causata da:
- infezione virale o batterica,
- reazioni autoimmuni,
- funghi,
- parassiti,
- borreliosi e
- HIV/AIDS.
I pazienti mostrano una frequenza cardiaca anomala, un debole dolore al petto e un’insufficienza cardiaca progressiva.
All’ECG, la pericardite acuta e la miocardite sono caratterizzate da alterazioni aspecifiche del segmento ST. Possono essere presenti anche irregolarità del ritmo ventricolare e sopraventricolare e anomalie dell’onda T.
Fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale è la tachiaritmia patologica più comune (ritmi cardiaci anomali con una frequenza cardiaca di oltre 100 battiti al minuto). Questa condizione si verifica improvvisamente negli atri del cuore.
I sintomi comuni dell’ECG della fibrillazione atriale sono la frequenza ventricolare irregolare e l’assenza di onde P.
I sintomi più comuni sono (una combinazione di) affaticamento, fastidio alla gola e al petto, palpitazione, dispnea e diminuzione della capacità di esercizio. Circa un quarto dei pazienti non presenta sintomi; in questo caso, la condizione viene rilevata tramite ECG.
Il rischio di questa condizione aumenta con l’età. Si verifica in meno dell’1% delle persone tra i 60 e i 65 anni, ma nell’8-10% delle persone di età superiore agli 80 anni.
Il rischio aumenta anche a causa di:
- ipertensione,
- disturbi respiratori legati al sonno,
- malattie delle valvole cardiache e
- insufficienza cardiaca congestizia.
I sintomi comuni dell’ECG della fibrillazione atriale sonola frequenza ventricolare irregolare e l’assenza di onde P.
Sindrome di Brugada
La sindrome di Brugada (BrS) è una rara condizione di aritmia ereditaria. Può portare a fibrillazione ventricolare e morte cardiaca improvvisa, senza anomalie strutturali identificabili. [8]
In genere colpisce i pazienti di mezza età(45 anni al momento della diagnosi), con un’incidenza diagnosticata 8 volte superiorenegli uomini.
I fattori di rischio della sindrome di Brugada sono:
- storia familiare di questa condizione,
- provenienza(più frequente negli asiatici),
- febbre(non causa la condizione, ma può irritare il cuore e quindi essere un fattore scatenante) e
- l’uso di alcuni farmaci su prescrizione o di cocaina.
Molti pazienti affetti dalla sindrome di Brugada sono asintomatici. La sincope (svenimento dovuto a un flusso sanguigno cerebrale anomalo) o la morte cardiaca improvvisa (abortita) sono spesso i primi sintomi. Spesso compaionodi notte o mentre si è a riposo.
L’ECG mostra un quadro specifico ma labile, definito come un innalzamento del segmento ST ≥ 0,2 mVnelle derivazioni precordiali(V1-V3). L’ECG può anche essere “silenzioso“(aspecifico) ed emergere solo dopol’applicazione di bloccanti del sodio.
Ipertrofia ventricolare destra e sinistra
Nell’ipertrofia, il muscolo cardiaco diventa più spesso per diversi motivi. L’ipertrofia ventricolare sinistra e destra possono essere diverse all’ECG. [9] [10]
Ipertrofia ventricolare sinistra
L’ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) è causata da un aumento del carico di lavoro del ventricolo sinistro, ad esempio a causa della stenosi della valvola aortica o dell’ipertensione.
L’ ipertrofia LVH può essere presente senza sintomi per anni. Quando peggiora, possono comparire affaticamento, respiro corto, palpitazioni, dolore al petto (soprattutto durante l’esercizio fisico), vertigini o svenimenti.
A causa dell’ispessimento della parete ventricolare sinistra, i complessi QRS diventano più grandi, soprattutto nelle derivazioni V1-V6. Si osserva un’onda S profonda in V1 e un’onda R alta in V4. Spesso si osserva una certa depressione ST nelle derivazioni V5-V6 (il cosiddetto “strain pattern”).
Ipertrofia del ventricolo destro
L’ipertrofia ventricolare destra (RVH) è causata da un aumento del carico di lavoro del ventricolo destro, ad esempio a causa di un’embolizzazione polmonare o di un enfisema.
La RVH si verifica a causa di una cardiopatia congenita o di una malattia polmonare. La condizione in sé può essere priva di sintomi, ma possono essercene alcuni dovuti ai problemi cardiaci o polmonari associati.
L’ECG mostra un complesso QRS negativo in I (e quindi un asse cardiaco destro) e un complesso QRS positivo in V1.
Tachicardia ventricolare
La tachicardia ventricolare (TV) è un disturbo del ritmo (aritmia) potenzialmente fatale dei ventricoli del cuore. [11]
Le manifestazioni cliniche e le conseguenze della TV sono molteplici:
- fibrillazione ventricolare,
- sincope,
- tempesta elettrica,
- shock cardiogeno,
- arresto cardiaco e
- morte cardiaca improvvisa.
La TV si verifica spesso a causa di:
- cardiopatie strutturali(condizioni che colpiscono i muscoli, le camere, le pareti o le valvole del cuore),
- canalopatie (ad esempio la sindrome di Brugada),
- ischemia,
- disturbi elettrolitici e
- intorno a vecchi tessuti cicatriziali del cuore, ad esempio dopo un infarto miocardico.
La TV è una sequenza di tre o più battiti ventricolari. La frequenza è superiore a 100 bpm, per lo più tra 110 e 250 bpm. La principale strategia di gestione della TV è rappresentata dai defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD). Essi riducono il numero dei decessi, ma non le recidive di TV.
Le condizioni descritte nella continuazione sono quelle legate ai disturbi di conduzione. Sono forse meno conosciute, ma sono altrettanto frequenti di quelle sopra citate e presentano modelli ECG caratteristici.
Disturbi di conduzione
I disturbi di conduzione o blocchi cardiaci sono problemi del sistema di conduzione cardiaca, che controlla la frequenza e il ritmo del cuore.
Blocchi atrioventricolari
La conduzione tra i ventricoli e gli atri è disturbata. [12]
A seconda della gravità, possono comparire i seguenti sintomi:
- dolore toracico,
- stanchezza,
- dispnea,
- (pre)sincope,
- arresto cardiaco improvviso.
I blocchi atrioventricolari determinano un aumento dell’intervallo PQ o onde PQ (cioè attività atriale) non seguite (immediatamente) da complessi QRS (cioè attività ventricolare). Questo fenomeno può essere visto chiaramente sull’ECG.
Esistono tre gradi di blocco atrioventricolare. Si differenziano per la loro gravità.
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI PRIMO GRADO
Questo grado è relativamente innocuo perché il complesso QRS è in ritardo, ma non è assente. Alcune persone nascono con questa condizione e possono condurre una vita normale a patto che non si aggravi. Altre cause sono:
- infarto miocardico inferiore,
- miocardite,
- aumento del tono vagale (ad esempio negli atleti),
- iperkaliemia,
- postumi di interventi chirurgici cardiaci e assunzione di farmaci (ad esempio i beta-bloccanti) e
- età avanzata dovuta alla degenerazione del sistema di conduzione.
Il blocco atrioventricolare di primo grado è caratterizzato da una PQ prolungata (> 0,20 s), seguita dal complesso QRS.
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI SECONDO GRADO MOBITZ TIPO 2
I battiti cardiaci cadono in modo irregolare.L’instabilità emodinamica o la bradicardia possono verificarsi in qualsiasi momento, causando sincope o addirittura morte cardiaca improvvisa. In questi casi è necessario l’uso di un pacemaker.
Alcune delle cause sono:
- infarto miocardico anteriore con conseguente infarto e necrosi del setto;
- fibrosi idiopatica del sistema di conduzione;
- infiammazioni (ad esempio, malattia di Lyme, miocardite);
- condizioni autoimmuni (ad esempio lupus, sclerosi);
- squilibri elettrolitici (es. iperkaliemia);
- postumi di interventi chirurgici cardiaci (ad esempio, riparazione della valvola mitrale);
- farmaci (ad es. calcio-antagonisti non diidropiridinici, beta-bloccanti).
Non c’è un prolungamento del PQ nel blocco AV di Mobitz di tipo 2. Esiste il rischio di peggioramento fino a un blocco cardiaco completo.
BLOCCO ATRIOVENTRICOLARE DI TERZO GRADO
Il blocco è totale: – non c’è conduzione atrioventricolare. L’apporto di sangue al cervello può essere insufficiente, con conseguente perdita di coscienza.
L’assenza di ritmo ventricolare provoca asistolia e morte. Le cause sono spesso le stesse del blocco atrioventricolare di secondo grado, compresa la degenerazione del sistema di conduzione dovuta all’età avanzata.
In questi casi è necessario l’uso di un pacemaker permanente.
Sull’ECG non c’è alcun collegamento tra le onde P e i complessi QRS .
Blocchi di branca sinistra e destra
BLOCCO DI BRANCA SINISTRA (LBBB)
Nel LBBB, la conduzione nel fascio sinistro è lenta. [13] [14]
Alcuni dei fattori sono:
- ipertensione,
- miocardite,
- ipertrofia ventricolare,
- cardiopatia ischemica e
- insufficienza cardiaca.
Le cause principali sono l’ischemia e l’infarto; il LBBB può anche imitarli o mascherarli. Di conseguenza, la gestione del LBBB è simile a quella dello STEMI acuto.
Il LBBB è asintomatico, ma presenta un pattern ECG caratteristico. La conduzione è lenta e causa una depolarizzazione ritardata del ventricolo sinistro. A causa della depolarizzazione più lenta del ventricolo sinistro, c’è un QRS negativo significativo in V1-V3.
BLOCCO DI BRANCA DESTRA (RBBB)
La conduzione nel fascio destro è lenta. Può esserci un ritardo o un’ostruzione parziale nel percorso degli impulsi elettrici verso il ventricolo destro (“RBBB incompleto“) o un’ostruzione totale (“RBBB completo“).
Alcune persone nascono con un RBBB incompleto e possono condurre una vita normale. È causato anche da altre condizioni come:
- ipertensione,
- disturbi cardiaci strutturali (ad esempio miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia ischemica),
- Sindrome di Brugada o
- ipertensione polmonare.
L’RBBB è per lo più asintomatico e spesso viene rilevato accidentalmente durante gli ECG di routine. Di tanto in tanto può verificarsi uno svenimento (presincope) che deve essere approfondito perché possono verificarsi gravi eventi di blocco.
La depolarizzazione del ventricolo destro è ritardata, quindi l’attività elettrica del ventricolo sinistro è per lo più terminata in quel momento. L’ultima attività elettrica può quindi essere vista a destra, con un complesso QRS marcatamente positivo in V1.
Rilevamento di pacemaker
Un pacemaker viene impiantato quando la conduzione dell’impulso elettrico nel cuore è seriamente disturbata a causa di ritmi cardiaci anomali che fanno sì che il cuore non batta o batta troppo lentamente. [16]
Il ritmo del pacemaker può essere rilevato sull’ECG. Esso viene visualizzato sotto forma di picchi del pacemaker –, segnali verticali che rappresentano l’attività di stimolazione elettrica del pacemaker.
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