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L’arteriopatia periferica (PAD, sempre più spesso chiamata anche arteriopatia periferica degli arti inferiori o LEAD) è molto meno conosciuta dal pubblico rispetto ad altre malattie cardiovascolari (CVD) che sono più spesso rappresentate nella cultura popolare, come la malattia coronarica (CAD) e l’ictus. Tuttavia, il legame della PAD con la salute cardiovascolare generale e una miriade di gravi complicazioni che essa causa sono degne di attenzione sia da parte dei profani che dei professionisti, sebbene anche questi ultimi siano spesso meno informati sugli aspetti più critici della malattia di quanto dovrebbero essere.

Questo blog vi offrirà maggiori informazioni:

  • sulla conoscenza (o la mancanza di conoscenza).
  • su screening e diagnosi precise e affidabili.
  • sulla connessione diabete-PAD.
  • sui trattamenti della PAD.
  • sul futuro della diagnosi e dei trattamenti della PAD.

Cosa sa il grande pubblico (e quello professionale) della PAD?

Anche se la prevalenza mondiale della PAD è stata stimata in 236,62 milioni di individui di età superiore ai 25 anni nel 2015 e si prevede un aumento, la popolazione generale, compresi gli individui dei gruppi a rischio, è in gran parte ignara, come dimostrato da diversi studi [1]. Un sondaggio telefonico trasversale, basato sulla popolazione, condotto in Canada, che comprendeva 501 adulti di età superiore o uguale ai 50 anni, ha rilevato che nonostante molti di loro avessero ipertensione (43%), iperlipidemia (37%), diabete (12%) e un passato da fumatori, quasi la metà di loro ha fumato in qualche periodo della propria vita, (tutti fattori di rischio cardiovascolare noti), solo il 36% sapeva qualcosa della PAD [2].

Uno studio simile, anche se condotto tramite colloqui faccia a faccia, è stato condotto in Irlanda su un campione di 336 persone di età superiore ai 40 anni: Il 98% era a conoscenza del diabete, il 94% dell’ictus e il 78% della CAD, ma solo il 19% sapeva della PAD. Coloro che avevano maggiori probabilità di esserne a conoscenza avevano un’istruzione (formale) più elevata rispetto a coloro che non ne erano a conoscenza [3]. Il ruolo dell’istruzione in qualità di fattore è stato evidenziato anche in uno studio comparabile negli Stati Uniti [4].

In virtù della loro vasta istruzione e formazione, i medici di medicina generale sono generalmente adeguatamente preparati sulla storia naturale della PAD e sullo screening e la diagnosi (in una certa misura), eppure è ancora probabile che sbaglino la diagnosi di potenziali pazienti affetti da PAD. In molti di questi casi, la conoscenza era il problema minore, rispetto alla mancanza di tempo (dedicato ad ogni paziente) e di attrezzature adeguate per lo screening [5]. Molti medici utilizzano anche (troppo) spesso metodi diagnostici e di screening inaffidabili [5].

Come viene diagnosticata la PAD?

Ci sono diversi metodi consolidati per diagnosticare la PAD con una precisione, un’affidabilità e un costo molto variabili. I più usati sono lo screening basato sull’anamnesi e l’esame fisico (palpazione del polso). Tuttavia, entrambi risultano inefficaci sia per l’assenza di claudicazione intermittente (la presenza o assenza di fattori di rischio è un sintomo inaffidabile) sia per la necessità di una preparazione approfondita e di un’esperienza pratica per eseguirli in modo affidabile (l’esame) [5, 7].

Per quanto riguarda la claudicazione intermittente, solo il 10% di tutti i pazienti affetti da PAD presenta questo sintomo, il 40% è completamente asintomatico, e il restante 50% presenta sintomi atipici che potrebbero essere attribuiti ad altre malattie [8, 9]. Una diagnosi affidabile può quindi essere eseguita solo con un metodo non soggetto alla presenza di sintomi o alla (in)esperienza dell’utente, come la valutazione dell’ABI, che è il metodo di screening raccomandato per l’uso negli ambulatori di medicina generale. Il metodo, o piuttosto l’attrezzatura utilizzata per eseguirlo, dovrebbe essere a disposizione anche di molte altre strutture sanitarie, come quelle che si occupano di pazienti diabetici.

I diabetici sono più a rischio di PAD?

Con il fumo di tabacco, il diabete mellito (tipo 1 e 2) è il fattore di rischio più importante per la PAD ed è associato a una morbilità significativamente più accentuata e a un rischio maggiore di esiti avversi. È un fattore di rischio significativo per quasi tutti i CVD, poiché raddoppia il rischio per ognuno di essi nei pazienti affetti da diabete ed è associato a un notevole aumento della mortalità (cardiovascolare) [10, 11]. Per quanto riguarda la PAD, si stima che dal 20% al 30% dei pazienti affetti dalla malattia abbia anche il diabete, ma questa è generalmente considerata una sottostima poiché considera solo la malattia sintomatica, trascurando invece ampiamente la comune manifestazione asintomatica [12].

La PAD sintomatica (claudicazione intermittente) in quanto tale è 3,5 volte più diffusa nei maschi diabetici e 8,6 volte più diffusa nelle femmine che nei non diabetici di entrambi i generi [13]. Tuttavia, ci sono complicazioni ben peggiori come l’ischemia critica (degli arti inferiori) (CLI). Ben il 50% (alcune stime arrivano al 76%) dei pazienti colpiti da CLI sono affetti da diabete, e in media soffrono di tassi più alti e di esiti più gravi (amputazione dell’arto inferiore, mortalità) rispetto ai pazienti non diabetici [14, 15, 16]. Questi individui sono i candidati principali per la rivascolarizzazione o altre procedure più drastiche.

Come viene trattata la PAD?

La PAD lieve e moderatamente severa tende ad essere conservativa e comporta dei cambiamenti nello stile di vita (riduzione dei fattori di rischio come il fumo, un’alimentazione non sana, il peso corporeo con un aumento dell’attività fisica e un controllo diligente dell’iperglicemia) in associazione a farmaci per la gestione dell’iperlipidemia e dell’ipertensione [17-23]. I casi più gravi, quando la sopravvivenza dell’arto è a rischio, richiedono un trattamento chirurgico ed endovascolare. L’intervento chirurgico di bypass è, o era, la procedura chirurgica più nota, in quanto ora esistono alternative più recenti e meno rischiose [24].

Quali sono i nuovi metodi di diagnosi e trattamento della PAD?

Grazie ai progressi nel trattamento mininvasivo, anche i pazienti affetti dalle forme più gravi di PAD (CLI) hanno maggiori possibilità rispetto a prima di poter salvare il loro arto. In molti casi (se non ci sono controindicazioni), l’intervento chirurgico di bypass viene sostituito da un’angioplastica con posizionamento di stent o anche da un’aterectomia [25]. Quest’ultima procedura è particolarmente adatta al trattamento della PAD nella regione infrainguinale [26].

Uno dei risultati del progresso tecnologico che ha interessato la PAD è lo sviluppo di strumenti comodi ed economici per la valutazione dell’ABI. L’ABI viene tradizionalmente misurato utilizzando uno sfigmomanometro e una sonda Doppler (bacchetta), ma questo approccio, seppur preciso e affidabile, richiede una discreta formazione ed esperienza per mitigare gli errori dell’utente e può richiedere fino a 30 minuti [27, 28]. Un’alternativa migliore è il dispositivo oscillometrico-pletismografico, che può eseguire la misurazione in un solo minuto, è esente da errori dell’utente e richiede una preparazione minima, il che lo rende particolarmente adatto all’uso negli ambulatori di medicina generale, la prima linea di difesa contro la PAD [29, 30].

I responsabili dell’assistenza sanitaria dovrebbero essere consapevoli dei pericoli della PAD, della sua associazione con la salute cardiovascolare generale e degli elevati costi di trattamento, soprattutto negli stadi avanzati della malattia. Lo screening preventivo obbligatorio dei pazienti anziani, anche se non manifestano sintomi, è quindi consigliato come strumento fondamentale per una diagnosi e un trattamento tempestivi.