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Gestione ottimale a livello medico dell’arteriopatia periferica


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Soprattutto nella fase iniziale, il trattamento dell’arteriopatia periferica (PAD) può essere semplice, ma può complicarsi nei pazienti con condizioni comorbili. L’approccio nei casi più gravi, quando la vitalità dell’arto è già a rischio, è nettamente diverso e richiede un intervento più radicale. Tuttavia, anche questi pazienti ad alto rischio possono beneficiare di un programma di gestione completo.

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Questo blog vi offrirà maggiori informazioni:

I pazienti affetti da l’arteriopatia periferica (PAD) sono trattati in modo meno approfondito ed efficiente?

La prevalenza della PAD è in aumento, da 202 milioni nel 2010 a quasi 237 milioni di adulti nel 2015, e si prevede che questa tendenza sia destinata a continuare nel prossimo futuro [1, 2]. In caso la PAD non venga diagnosticata o trattata, può degenerare in un’ischemia critica dell’arto, l’ultimo stadio e anche quello più grave, il quale è associato a un rischio molto alto di mortalità e di amputazione [3, 4, 5, 6, 7].

Nonostante ciò, lo screening per la PAD è sporadico, anche nei sistemi sanitari più sviluppati, e spesso bypassa i pazienti ad alto rischio che ne beneficerebbero maggiormente. Uno studio esaustivo condotto nel Regno Unito ha rilevato che circa il 40% dei pazienti con ulcere alle estremità inferiori non aveva ricevuto una valutazione dell’indice caviglia-braccio (ABI) o non era chiaro se tale indice fosse stato misurato [8].

Le ragioni di tale terribile situazione sono numerose, e vanno dalle lacune nella conoscenza della prevalenza della PAD all’uso di metodi diagnostici per lo più imprecisi e inaffidabili [9]. Esistono modi per porvi rimedio, come ad esempio l’aumento del tempo assegnato ad ogni paziente che si presenta per un consulto, o l’utilizzo di moderni dispositivi diagnostici per l’ABI [10, 11, 12, 13]. Altrettanto si potrebbe dire per la gestione dei fattori di rischio, anche se questi rientrano nella sfera dei pazienti e non dei medici, che possono fornire consigli e sostegno ai pazienti stessi.

Quali sono i fattori di rischio modificabili per la l’arteriopatia periferica (PAD)

Come altre malattie cardiovascolari, in particolare quelle di natura aterosclerotica, la PAD ha diversi fattori di rischio ben definiti [14]. Il fattore di rischio modificabile più importante è il fumo di tabacco, anche se secondo alcuni andrebbe sostituito dal diabete mellito. Tuttavia, resta il fatto che solo l’incidenza del diabete di tipo 2 è associata a uno stile di vita malsano, mentre la causa del tipo 1 è fortemente legata a fattori genetici e, quindi, fuori dal controllo dell’individuo.

Fumare, invece, è una scelta della persona e molti scelgono ancora di farlo nonostante una sovrabbondanza di evidenze sulla sua nocività. Dal punto di vista della salute cardiovascolare nello specifico, si stima che a livello globale il 10% di tutte le morti di natura cardiovascolare all’anno (circa 1,7 milioni di morti) siano dovute al fumo [15]. Il fumo passivo è responsabile di ulteriori 360.000 morti per cause cardiovascolari ogni anno [16]. I fumatori, in particolare le donne, sono a maggior rischio di PAD e incorrono in un peggior esito rispetto ai non fumatori [17, 18, 19].

Fortunatamente, smettere di fumare inverte o almeno attenua alcuni degli effetti dannosi tra cui la rigidità arteriosa. Tra gli altri benefici ci sono la diminuzione del rischio generale di PAD, il miglioramento dei sintomi di claudicazione e la diminuzione del rischio di amputazione, fallimento degli innesti, restenosi dopo rivascolarizzazione endovascolare, infarto miocardico (MI) e mortalità. [20, 21, 22, 23, 24].

Altri importanti fattori di rischio modificabili per la PAD sono l’ipertensione, l’iperlipidemia e l’obesità [25, 26, 27]. Il trattamento e la gestione della PAD sono più difficili in quei pazienti che si trovano contemporaneamente in più gruppi di rischio.

Cosa sono il trattamento e la gestione conservativi della PAD?

Tutti i regimi di trattamento per la PAD dovrebbero includere una componente conservativa che comprenda la gestione diligente dell’iperglicemia, la cessazione del fumo, la gestione dell’ipertensione e dell’iperlipidemia e dei cambiamenti nello stile di vita come il mantenimento di un peso sano, una dieta equilibrata e livelli adeguati di attività fisica [28]. Fanno parte della gestione conservativa farmaci come beta-bloccanti, ACE-inibitori, antiaggreganti piastrinici, statine e cilostazolo.

Qual è il ruolo dei farmaci nella gestione della PAD?

Il ruolo principale dei vari farmaci che apportano benefici ai pazienti affetti da PAD è quello di ridurre la probabilità di ulteriori problemi ed eventi cardiovascolari che possono seguire una diagnosi della PAD. Le persone affette da malattia coronarica (CAD) preesistente dovrebbero seguire una terapia che consiste in una combinazione di beta-bloccanti, antiaggreganti piastrinici e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) [28]. Questi ultimi hanno dimostrato di poter ridurre egli eventi cardiovascolari nei pazienti affetti PAD in modo indipendente [29, 30]. Anche gestire l’iperlipidemia con le statine ha effetti benefici [31].

Uno studio dell’Heart Protection Study (HPS) condotto nel Regno Unito che comprendeva pazienti sottoposti a un regime giornaliero di 40 mg di simvastatina per un periodo di 5 anni ha dato dei risultati particolarmente significativi [32]. Lo studio ha dimostrato una riduzione del 12% della mortalità totale, del 17% della mortalità vascolare, del 27% degli ictus, del 24% degli eventi correlati alla CAD e del 16% delle procedure di rivascolarizzazione (non coronariche) [32].

Anche i pazienti con fattori di rischio multipli per la PAD, ma nessuna precedente diagnosi positiva, dovrebbero seguire una terapia a base di statine [28]. Per concludere, i pazienti affetti da PAD sintomatica, ovvero quelli con claudicazione intermittente, dovrebbero essere considerati per il cilostazolo, che aumenta la distanza percorribile a piedi senza accusare dolore [33].

La gestione ottimale a livello medico della PAD consiste in un programma completo che comprende cambiamenti dello stile di vita e la gestione farmacologica di ipertensione, iperlipidemia e claudicazione intermittente.