Il costo della diagnosi tardiva della PAD

La diagnosi e il trattamento di praticamente qualsiasi malattia dovrebbero essere tempestivi e completi, specialmente se è di natura cardiovascolare. La cosa non dovrebbe sorprendere visti i potenziali effetti deleteri dei problemi cardiaci sulla salute e il benessere, ma esistono anche diverse condizioni vascolari che, se diagnosticate in maniera tardiva (o non diagnosticate affatto), possono avere conseguenze gravi e persino terminali per l’individuo colpito. Una delle più importanti è l’arteriopatia periferica (PAD).

La diagnosi tardiva della PAD (conosciuta anche come malattia delle arterie degli arti inferiori o in breve LEAD) è inoltre associata a considerevoli costi di assistenza sanitaria, sia da un punto di vista del personale che finanziario. Questo è particolarmente preoccupante non solo per il fatto che la PAD è associata a un aumento del rischio di morbilità e mortalità cardiovascolare generale, ma anche per la crescente prevalenza della malattia stessa. Si calcola che ci siano stati 236,62 milioni di pazienti affetti da PAD nel solo 2015, in aumento rispetto ai 202 milioni del 2010 – nello stesso periodo, il numero di diabetici è passato da 285 milioni nel 2010 a 415 milioni nel 2015 [1, 2, 3]. Qualsiasi correlazione tra i due non è casuale poiché il diabete mellito (tipo 1 e 2) è uno dei fattori di rischio più significativi per la PAD [5]. Si prevede che il numero mondiale di persone affette da diabete raggiungerà i 693 milioni ed è molto probabile che lo stesso accada per coloro che soffrono di PAD, a meno che non ci sia un progresso significativo nella prevenzione e nel trattamento di entrambe le malattie [6, 7].

Fortunatamente, la diagnosi della PAD è facile e accurata con i giusti strumenti diagnostici così come lo è la cura nelle fasi iniziali della malattia, quando può essere gestita con metodi conservativi, ma può diventare rapidamente molto costosa e complessa se la malattia è già in uno stadio avanzato ed è associata a comorbilità (un caso frequente). In compenso, nonostante la loro disponibilità e il costo relativamente basso, strumenti diagnostici come la valutazione dell’ABI (indice caviglia-braccio) sono spesso utilizzati in modo insufficiente, anche in pazienti in gruppi a rischio (per la PAD). Uno studio condotto nel Regno Unito sull’utilizzo della valutazione dell’ABI in pazienti con ferite croniche ha scoperto che il 40% dei pazienti non aveva ricevuto una valutazione o non era chiaro se fosse stata effettuata una registrazione e [8]. Inoltre, si è scoperto che quasi il 31% dei pazienti con ulcere venose alle gambe coinvolti nello studio non stava ricevendo la terapia di compressione richiesta (un metodo di trattamento conservativo di base) [8]

Costi (non) necessari?

Alcune delle ragioni dello scarso utilizzo della valutazione dell’ABI nell’assistenza primaria, dove è più necessaria (screening preventivo dei pazienti a rischio), sono presumibilmente il tempo necessario per eseguire l’ABI, i vincoli del personale e la mancanza di rimborso (in sistemi sanitari specifici) [9]. Tuttavia, lo si potrebbe anche attribuire alla natura spesso asintomatica della PAD (solo il 10% dei pazienti è sintomatico, il 40% è completamente asintomatico e il resto ha sintomi atipici) e alla mancanza di conoscenza dei fattori di rischio [10, 11].

Indipendentemente dalla causa esatta del mancato utilizzo della valutazione dell’ABI o di altri metodi di diagnosi/screening, i dati relativi al rapporto costo-efficacia del loro utilizzo nel caso primario, in particolare l’ABI, sono indiscutibili. Uno studio esaustivo condotto nei Paesi Bassi sul rapporto costo-efficacia dello screening della PAD con l’ABI e successivo trattamento preventivo (dosi limitate di aspirina o clopidogrel) in individui ad alto rischio di eventi cardiovascolari acuti dalla prospettiva della società olandese è una fonte di tali dati [12].

Usando il modello Markov (popolazione ipotetica composta da maschi e femmine asintomatici di 55 anni con almeno un fattore di rischio per la PAD), hanno trovato differenze statisticamente significative nei risultati di salute e nei costi associati tra il gruppo di screening e trattamento ABI e gli individui che non erano beneficiari di nessuno dei due [12]. Per il primo gruppo gli anni di vita e i QALY guadagnati sono stati rispettivamente 21,79 e 15,66 ad un costo (nel corso della vita) di 26.548 €, mentre per il secondo (nessuno screening e trattamento) sono stati 20,69 anni di vita e 15,58 QALY ad un costo di 28.052 € — una differenza di 1503 € [12]. In alcuni scenari simulati la differenza era ancora più alta: da 1783 € e 3611 € fino a 4039 € [12]. Lo studio ha anche evidenziato che le curve di accettabilità costo-efficacia mostrano l’88% di probabilità che lo screening della PAD sia efficace in termini di costi (alla soglia di disponibilità a pagare di 40.000 €) [12].

Uno studio comparabile, condotto da dei ricercatori negli Stati Uniti, è giunto a conclusioni simili. Sempre usando il modello Markov, ma basandosi su una popolazione diversa (pazienti di 65 anni), hanno scoperto che l’età ottimale (del paziente) per lo screening per la PAD (asintomatica) era tra i 55 e i 65 anni [13]. Inoltre, il rapporto costo-efficacia era maggiore nei pazienti ad alto rischio (ad esempio, i tabagisti) [13]. Tuttavia, nonostante tali risultati e il fatto che la misurazione dell’ABI sia riconosciuta come un biomarcatore del rischio di malattie cardiovascolari (in individui asintomatici) la United States Preventive Services Task Force (USPSTF), un gruppo di esperti finanziato dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti (HHS), ha dato allo screening di routine per PAD un voto “D” (cioè ha raccomandato di non effettuare lo screening) [14, 15].

Anche gli effetti dannosi della diagnosi tardiva e del trattamento inadeguato o addirittura nessun trattamento della PAD sono ampiamente studiati. Uno studio di coorte condotto in Francia tra il 2007 e il 2011 ha confrontato un gruppo di 5889 pazienti con diagnosi della PAD con almeno un’altra malattia aterosclerotica (aorta, generalizzata o non specificata) con un gruppo di controllo senza diagnosi della PAD [16].

I risultati sono stati eloquenti: i costi annuali totali di gestione sono stati di 14.949 € nel gruppo della PAD e di 3.812 € nel gruppo di controllo – il costo annuale attribuibile della PAD è quindi di 11.137 € [16]. I ricercatori hanno anche notato che il 48,9% dei pazienti studiati stava assumendo una statina più un farmaco antipiastrinico o anticoagulante, ma solo il 31,6% di loro stava assumendo anche un ACE-inibitore o un bloccante del recettore dell’angiotensina II — tale trattamento inadeguato, ovviamente, si traduce in tassi più alti di eventi avversi e mortalità per i pazienti affetti da PAD in Francia [16]. Le loro conclusioni sono state supportate dal confronto dei risultati con gli studi Cohorte des Patients Artériopathes (COPART), Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) e quelli svedesi [17, 18, 19].

Morale della favola: lo screening mirato delle persone a rischio e la conseguente (qualora venga diagnosticata la PAD) prevenzione secondaria degli eventi cardiovascolari mediante farmaci antiaggreganti (per esempio aspirina e clopidogrel) è efficace in termini di costi e si traduce in un considerevole guadagno in termini di salute riducendo gli eventi cardiovascolari e le amputazioni in quei pazienti.

Lo screening della PAD sulla base della valutazione dell’ABI, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, è associato a significative riduzioni dei costi e guadagni in termini di anni di vita in qualità normalizzata.