Ipertensione e arteriopatia periferica

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L’arteriopatia periferica (PAD) ha diversi fattori di rischio, ma alcuni sono più notevoli di altri, come ad esempio il fumo, che rappresenta il maggior fattore di rischio modificabile per la PAD e molte altre malattie cardiovascolari (CVD). Un altro fattore di rischio per la PAD e le CVD in generale, frequentemente menzionato in associazione al fumo, è l’ipertensione.

L’ipertensione è una condizione molto comune ed è stato stimato che nel 2010 1,39 miliardi circa di persone soffrissero di pressione alta (definita come pressione sanguigna sistolica media superiore a 140 mm Hg e pressione sanguigna diastolica media superiore a 90 mm Hg) [1]. Allo stesso tempo si tratta anche del maggiore fattore di rischio di morbilità e mortalità (non una causa in sé) con 9,4 milioni di morti nel 2010, data l’associazione con praticamente tutte le CVD che sono la causa principale di mortalità nel mondo [2, 3]. Più specificamente, la malattia coronarica (CAD) ha provocato 8,92 milioni di morti nel 2015 [4].

Perché la CAD viene menzionata in un articolo sul collegamento tra ipertensione e PAD?

Perché c’è una notevole comorbilità tra PAD e CAD, in quanto molti pazienti (prevalentemente dal 22 % al 42 %) affetti da CAD hanno anche la PAD e, per quanto riguarda la salute e la mortalità, si trovano in una situazione molto peggiore rispetto ai pazienti affetti solo da CAD [5, 6, 7, 8]. La PAD è stata riconosciuta come predittore clinicamente significativo della salute cardiovascolare in generale (la presenza di aterosclerosi nelle arterie degli arti inferiori può indicarne la presenza in altri letti arteriosi).

Inoltre, le persone affette da PAD sono a maggior rischio di mortalità in genere, con una stima di mortalità del 30% circa in 5 anni (contro il 10% del gruppo di controllo senza PAD) – circa il 75% delle morti sono di natura cardiovascolare [9].

La risposta, ovviamente, è l’aterosclerosi – il meccanismo che sta alla base sia della CAD che della PAD, e l’effetto dell’ipertensione sull’aterosclerosi. Il meccanismo esatto per il quale l’ipertensione contribuisce all’aterogenesi non è ancora stato completamente chiarito, tuttavia si sospetta che implichi anomalie nell’attivazione piastrinica e nella fibrinolisi, disfunzione delle cellule endoteliali e livelli anomali di fattori emostatici [10, 11].

Data l’associazione con l’aterosclerosi, non sorprende quindi che l’ipertensione sia prevalente nei pazienti con PAD (dal 35 % al 55 % degli individui diagnosticati) [11]. I medici dovrebbero tenere conto di questo fatto quando esaminano un paziente iperteso o appartenente a qualcuno dei gruppi a rischio PAD.

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Gli effetti dell’ipertensione sulla PAD

Nonostante la stretta associazione tra ipertensione e PAD, la maggior parte dei medici non individua quest’ultima nei pazienti ipertesi, tranne se presentano sintomi tipici della malattia. Di fatto, solo tra il 2 % e il 5 % di essi soffre di claudicazione intermittente (una prevalenza che aumenta con l’età) [11].

Ma c’è dell’altro: gli studi hanno dimostrato che la PAD subclinica è comune negli ipertesi anche in assenza di altre comorbilità [12]. Per questo motivo  è stato raccomandato che i pazienti ipertesi vengano monitorati per la PAD per identificare quelli a maggiore rischio cardiovascolare (specialmente i pazienti con una pressione di pulsazione superiore a 65 mm Hg) [12].

Una soluzione diagnostica completa

Il modo più veloce ed il migliore per quanto riguarda il rapporto costi/efficacia nella diagnosi della PAD si basa sulla misurazione dell’ABI, che fino ad oggi richiedeva esaminatori esperti, salvo il rischio di diagnosi errata, e un considerevole lasso di tempo, il che ne limitava il potenziale per uno screening preventivo su vasta scala [13]. Oggi esistono strumenti di gran lunga migliori, non solo per la misurazione dell’ABI, ma anche per verificare la salute cardiovascolare in generale. Il MESI mTABLET, in combinazione con gli appositi moduli, offre una soluzione diagnostica completa per la PAD e altri indicatori di salute cardiovascolare.

Il design modulare di MESI mTABLET  permette ai medici di effettuare con semplicità numerosi test diagnostici in successione, se il test precedente o l’esame fisico iniziale hanno indicato possibili problemi cardiovascolari (evenienza piuttosto comune quando si tratta di salute cardiovascolare, a causa dell’intrecciarsi degli indicatori). Ad esempio, un medico può misurare la pressione sanguigna del paziente (usando il modulo MESI mTABLET BP e determinare che la pressione sanguigna è elevata in confronto al valore (salvato in mRECORDS) della visita precedente, oppure che il paziente è iperteso sin dall’inizio.

Se il medico sospetta una possibile PAD, in base alla diagnosi di ipertensione o all’inclusione del paziente nei gruppi a rischio PAD, può invitare il paziente a sdraiarsi in posizione supina sul lettino prima di effettuare la misurazione dell’ABI usando i bracciali in dotazione al modulo MESI mTABLET ABI. I risultati della misurazione vengono successivamente salvati nella cartella clinica elettronica del paziente (mRECORDS) e possono essere condivisi con altri operatori sanitari per una seconda opinione ossia come parte di una valutazione per ulteriori accertamenti o trattamenti, se il paziente è stato indirizzato a uno specialista (ad es. chirurgo vascolare). La diagnosi dell’ipertensione e della PAD non va presa alla leggera, in quanto può comportare complicazioni serie a breve e a lungo termine per la persona che ne è affetta.

L’importanza della misurazione della PAD in pazienti ipertesi

Lo screening della PAD in pazienti ipertesi è di primaria importanza non solo in prospettiva della PAD stessa, ma anche per quanto riguarda la salute cardiovascolare in generale, poiché i pazienti affetti da entrambe le malattie sono soggetti a esiti peggiori rispetto a quelli affetti da una sola. I pazienti con ipertensione e PAD presentano un rischio molto più elevato di infarto miocardico e ictus [11]. La comorbilità di ipertensione e PAD, assieme ad altre condizioni mediche, implica anche altri effetti negativi, oltre a quelli direttamente connessi con la salute cardiovascolare.

Gli studi hanno dimostrato un’associazione tra ipertensione e livello ABI basso (diagnosi di PAD), con un declino delle funzioni cognitive in pazienti obesi e sovrappeso con diabete di tipo 2 [14]. Anche l’effetto sulla mortalità generale è decisamente negativo. Il tasso di mortalità cumulativo (su un periodo di 5 anni) per i pazienti ipertesi (indipendentemente dal sesso) con PAD si è rivelato due volte più alto rispetto ai pazienti senza PAD [15]. Inoltre, mentre l’ipertensione si può tenere sotto controllo con farmaci antiipertensivi (oltre ad altri trattamenti quali il cambiamento dello stile di vita), non vi è prova concreta che la terapia antiipertensiva comporti una riduzione della PAD [11].

Si consiglia agli operatori sanitari di monitorare i pazienti ipertesi per quanto riguarda la PAD basandosi sulla misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI), in quanto la salute e gli esiti di mortalità sono peggiori per coloro che presentano entrambe le malattie rispetto ai pazienti affetti da una sola.


References:

[1] https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCRESAHA.116.304723

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4156511/

[3] https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)

[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5491406/

[5] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17626985

[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15125482

[7] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7658111

[8] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12679757

[9] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1994028/

[10] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11464253

[11] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7843763

[12] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19587608

[13] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8156330/

[14] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4964588/

[15] https://journals.lww.com/jhypertension