- 
La-valutazione-delle-arterie-come-strumento-diagnostico

La diagnosi accurata e tempestiva dell’arteriopatia periferica (PAD) può essere un compito difficile, in particolare se basata solo sull’esame fisico (cattiva pratica) che richiede un esaminatore abile ed esperto. Esistono metodi diagnostici assai migliori, come gli strumenti moderni per la misurazione dell’indice caviglia-braccio (ABI). In ogni caso, il punteggio ABI ha un valore al di là della diagnosi della PAD.

Le malattie cardiovascolari (CVD) in genere sono delle patologie piuttosto insidiose i cui sintomi si manifestano spesso quando la malattia è già difficile da trattare o addirittura in uno stadio di pericolo di vita (non sorprende, quindi, che rappresentino la principale causa di mortalità nel mondo) [1]. Non è necessario che siano associate a tassi di mortalità estremi per avere un impatto profondamente negativo sulla qualità della vita delle persone (le patologie cardiache in genere, ad esempio, influiscono negativamente sul benessere mentale ed emotivo) [2].

Un esempio ne è la PAD, che spesso può essere diagnosticata in modo affidabile solo tramite moderni metodi diagnostici (a causa della sua natura spesso asintomatica, in quanto fino al 40% dei pazienti è totalmente asintomatico e solo il 10% presenta i sintomi tipici), preferendo gli strumenti che eliminano o almeno limitano gli errori da parte dell’esaminatore [3, 4].

Gli stessi metodi diagnostici, ad esempio la misurazione del punteggio ABI (l’opzione più pratica ed efficiente), sono adatti anche per altri scopi diagnostici non direttamente collegati alla PAD. Un punteggio ABI basso o comunque anomalo, infatti, può indicare una possibile aterosclerosi dei letti arteriosi coronari e non coronari (oltre a quelli degli arti inferiori) [5]. Inoltre è stato provato che un ABI basso è associato a un maggiore rischio di attacco ischemico [6]. Il punteggio ABI è anche un importante indicatore della salute cardiovascolare in genere e può migliorare l’accuratezza della predizione del rischio cardiovascolare oltre il FRS (Framingham Risk Score) [7].

Inoltre, il punteggio ABI è molto utile per distinguere i diversi tipi di ulcere agli arti inferiori e valutare il loro potenziale di guarigione, che è collegato (anche se non esclusivamente) con la possibile PAD o altre malattie (vascolari) o situazioni patologiche come il diabete mellito. Tuttavia, l’ABI è spesso sottoutilizzato, a danno dei pazienti che sono maggiormente colpiti sia dai sintomi sia dal trattamento non adeguato (o inesistente) basato sulla diagnosi sbagliata della loro condizione.

In quali altri casi è importante la valutazione delle arterie?

Tra le varie patologie vascolari che possono colpire le persone (a vari livelli) vi è la malattia venosa cronica (CVD), che è prevalente in egual mondo in entrambi i sessi (alcune condizioni prevalgono più in un sesso che nell’altro) e in genere colpisce circa l’ 83,6% della popolazione globale [8].

Il termine CVD indica un vasto gruppo di disturbi venosi, dalle teleangectasie, vene reticolari e varicose, tutti molto comuni (a titolo di esempio, circa l’ 84% della popolazione soffre di telangectasie), all’insufficienza venosa cronica (CVI) che rappresenta un problema molto più grave e può portare allo sviluppo di ulcere venose [9]. Si stima che questi disturbi siano prevalenti in circa 0,3% della popolazione adulta, con alcuni studi che indicano che almeno l’ 1% delle persone presenta un caso di ulcerazione aperta o guarita [10].

Nonostante la prevalenza relativamente bassa di ulcere venose agli arti inferiori nella popolazione generale (adulta), si tratta della maggioranza di tutti i casi di ulcerazione alle gambe (72%), seguita dalle ulcere arteriose (note anche come ulcere/lesioni ischemiche) che comprendono dal 10% al 30% di tutte le ulcere, mentre le ulcere neuropatiche agli arti inferiori che colpiscono soprattutto i pazienti diabetici hanno un tasso di prevalenza tra il 15% e il 25% [11].

Le ulcere arteriose (lo stadio avanzato della PAD che, se non trattato, può portare alla cancrena) sono particolarmente difficili e costose da trattare rispetto alle ulcere venose, seguite dalle ulcere neuropatiche che sono associate a numerose complicazioni gravi, inclusa l’osteomielite [12].

Per quanto riguarda le ulcere arteriose e venose, nel 2014 uno studio sui costi del trattamento delle lesioni croniche nei pazienti di Medicare (un programma di assicurazione sanitaria negli USA) ha rivelato che il trattamento delle ulcere arteriose costa in media $ 9105 a paziente, mentre quello delle ulcere venose costa solo $ 1252 (incluso il trattamento delle infezioni associate) [13].

A parte l’aspetto economico, il problema maggiore relativo alle ulcere degli arti inferiori, dal punto di vista del medico, è distinguere tra i diversi tipi di ulcera – un compito difficile, poiché vi possono essere casi di ulcere con eziologia mista (uno studio che coinvolgeva 555 pazienti con 689 ulcere alle gambe ha dimostrato che 100 ossia il 14,5% degli arti presentava ulcere sia di origine arteriosa sia venosa) [14].

La misurazione dell’ABI può fugare qualsiasi dubbio sul tipo di ulcerazione e sul meccanismo fisiopatologico sottostante. Un punteggio tra 0,8 e 1,20 indica che le lesioni (ove presenti) sono causate da insufficienza venosa, mentre un punteggio di 0,79 o meno, fino a 0,51, implica ulcere miste (venose/arteriose) (15). Un punteggio pari a 0,5 o inferiore indica la PAD [15].

La diagnosi (misurazione dell’ABI) viene solitamente effettuata con una sonda Doppler e uno sfigmomanometro, tuttavia esistono metodi molto più convenienti da utilizzare negli ambulatori specialistici e per uno screening a larga scala dei pazienti a rischio presso il medico generico [16].

Qualsiasi trattamento delle ulcere agli arti inferiori dovrebbe quindi essere incentrato sulla diagnosi basata sull’ABI e integrata con test aggiuntivi quali l’esame duplex delle vene (per una migliore valutazione dei problemi venosi) o il TBI (indice alluce-braccio), se il paziente ha arterie incomprimibili (caso frequente nei pazienti con diabete e/o insufficienza renale) [17].

Nonostante questi fatti siano stati accuratamente analizzati e dimostrati, la valutazione dell’ABI è tuttora sottoutilizzata. Ad esempio, uno studio ha dimostrato che solo nel Regno Unito ben il 40% dei pazienti affetti da ulcere agli arti inferiori non era stato sottoposto a una valutazione dell’ABI oppure non era chiaro se ne fosse stata presa nota, e circa il 31% dei pazienti con ulcere venose alle gambe non era sottoposto a terapia compressiva [18].

La valutazione delle arterie basata sulla misurazione dell’ABI è utile al di là della diagnosi della PAD, inclusa la differenziazione delle ulcere alle estremità inferiori di natura arteriosa e venosa.