Le sfide legate all’arteriopatia periferica

L’arteriopatia periferica (PAD) non è tra le principali cause di morte prematura, né autonomamente né come parte delle malattie cardiovascolari (CVD) in genere, che rappresentano la prima causa di mortalità nel mondo. Tuttavia, la sua presenza è indicativa di una possibile aterosclerosi sistemica e per questo è un importante predittore della mortalità per malattie cardiovascolari in genere.

Gli studi hanno dimostrato che le misurazioni dell’ABI (indice della pressione caviglia-braccio), che rappresentano il metodo diagnostico per la PAD più conveniente ed efficace, possono migliorare l’accuratezza della predizione dei rischi vascolari al di là del FRS (Framingham Risk Score) [1]. Inoltre, le persone affette da PAD sono a maggior rischio di mortalità in genere, con una stima di mortalità del 30% circa in 5 anni (contro il 10% del gruppo di controllo senza PAD) – circa il 75% di questi decessi  sono di natura cardiovascolare [2].

Non sorprende che molte persone affette da PAD soffrano anche di altre CVD, come ad esempio la malattia coronarica (CAD), che rappresenta la singola causa di morte più frequente al mondo (tra le CVD e autonomamente) [3]. Le ricerche hanno dimostrato che tra il 22% e il 42% dei pazienti con CAD è affetto anche da PAD, e lo stato di salute di queste persone è molto peggiore rispetto ai pazienti affetti solo da CAD [4-7]. La PAD è anche un buon predittore della stenosi carotidea e del conseguente rischio di ictus [8].

Con un valore indicativo per la salute cardiovascolare così ben documentato ci si aspetterebbe che le organizzazioni sanitarie mondiali dedicassero più risorse allo screening e al trattamento della PAD, specialmente per i gruppi a rischio. Sfortunatamente non è così, in quanto a molte persone la PAD non viene diagnosticata se non quando la malattia è già in uno stato avanzato e/o ha iniziato a manifestare sintomi evidenti, oppure il paziente è stato ricoverato a causa di qualche altra CVD e la PAD gli è stata diagnosticata per caso. In questo stadio la PAD può essere difficile da trattare, con complicazioni che vanno dalle ulcere da insufficienza arteriosa (ulcere ischemiche) alla cancrena e conseguente amputazione.

Il numero di pazienti affetti da arteriopatia periferica (PAD) non diagnosticata

Come per molte altre malattie, anche per quanto riguarda la prevalenza di PAD nel mondo non esistono numeri esatti, ma solo stime: nel 2010 circa 202 milioni di persone erano affette da PAD [8]. Oggi questo numero è molto probabilmente aumentato, poiché la PAD è più comune negli anziani (l’età avanzata è uno dei fattori di rischio) e nelle popolazioni mondiali che, perlomeno nei Paesi sviluppati, stanno invecchiando rapidamente. L’unico fattore che preoccupa più del numero crescente di pazienti con PAD è il fatto che in molti di essi la malattia non viene diagnosticata, nonostante i progressi nei metodi diagnostici, specialmente nello screening su larga scala, e la consapevolezza dei fattori di rischio.

Nel 2000 negli Stati Uniti c’erano 8,5 milioni di pazienti affetti da PAD; quanti ce ne siano oggi resta un mistero, ma il numero è probabilmente più alto [9]. Questi numeri elevati sono inevitabilmente connessi con notevoli oneri per il sistema sanitario, dovuti non per ultimo alla difficoltà di trattare la PAD in stadio avanzato. Si stima che tra il 2011 e il 2014 i costi medici annui per i pazienti affetti da PAD ammontassero a $11.553 (un aumento più del doppio rispetto ai pazienti non affetti da PAD) [10].

Una parte considerevole di questi costi è relativa al trattamento delle ulcere da insufficienza arteriosa (ulcere ischemiche). Questi tipi di ulcera sono meno prevalenti rispetto a quelli causati dalla malattia venosa cronica (circa il 72% dei casi), rappresentando solo dal 10% al 30% dei casi, tuttavia sono difficili e costosi da trattare [11]. Uno studio sui costi Medicare per il trattamento di lesioni croniche non guaribili del 2014 riporta un costo complessivo per il trattamento di ulcere arteriose pari a $2,08 miliardi, mentre quello per le ulcere venose risulta essere pari a soli $0.72 miliardi (quasi tre volte meno) [12].

A parte l’impatto economico, la conseguenza più grave della PAD è l’amputazione degli arti inferiori e l’aumento del rischio di mortalità. La diagnosi dell’ischemia critica (CLI), lo stadio avanzato della PAD che si manifesta con dolore ischemico a riposo, ulcere da insufficienza arteriosa e cancrena, è associata a un aumento significativo della mortalità. I tassi di mortalità riferiti vanno dal 20% per il periodo di 6 mesi dalla diagnosi al 50% per 5 anni dopo la diagnosi [13-15]. I tassi di amputazione sono di conseguenza piuttosto alti, dal 10% al 40% (per un periodo di 6 mesi) [16, 17].

Tra il 2000 e il 2008 negli Stati Uniti sono state effettuate 186.338 amputazioni degli arti inferiori (su circa 3 milioni di pazienti ricoverati) a causa della PAD (dati US Medicare) [18].

La situazione in Europa non è molto migliore, sia per quanto riguarda la prevalenza di PAD sia l’impatto socio-economico. Si stima che nel Regno Unito circa il 20% delle persone di mezza età (65-75 anni) sia affetto da PAD, di cui solo un quarto presenta i sintomi tipici della malattia [19].

Come negli Stati Uniti, i costi associati al trattamento della PAD sono notevoli e vanno da £1.087 a paziente per i trattamenti generali (conservativi), a £5.378 per il bypass femoro-tibiale e £5.994 per l’amputazione [20]. Il punto di riferimento per l’amputazione è ovviamente la diagnosi di CLI: ogni anno ci sono tra 500 e 1.000 nuovi casi su un milione di abitanti, con un costo totale per il sistema sanitario nazionale (NHS National Health Service) di oltre £200 milioni [21]. Inoltre, la PAD è la causa principale delle amputazioni, con il 90% su 5.000 amputazioni degli arti inferiori all’anno [22].

I numeri relativi alla prevalenza e alla morbidità sono simili in altri Paesi europei, come ad esempio la Svezia. Gli studi hanno dimostrato che quasi un quinto degli anziani (60-90 anni) è affetto da PAD e che le donne presentano un tasso maggiore di forma asintomatica della malattia [23]. I costi sono simili o leggermente più elevati: il trattamento di pazienti affetti da PAD tra il 2006 e il 2014 è costato circa €10,357 (totale medio dei costi sanitari) [23].

Va sottolineato il fatto che i costi erano notevolmente più elevati per le persone con comorbidità di CVD quali CAD e ictus ischemico (IS); €14.916 per i pazienti affetti da tutte e tre le malattie, €12.884 per quelli con IS e €12.290 per quelli con CAD [23]. Il tasso annuale di amputazione dovuta a CLI è tra 12 e 71 per 100.000 abitanti [24].

I costi socio-economici della PAD sono notevoli e si presume che aumenteranno in futuro, rendendo necessario lo screening preventivo basato sull’ABI, trattamenti e gestione tempestivi.